关于肩袖损伤

肩部疼痛是第三大身体疼痛，而肩袖损伤则是最主要的肩部疼痛之一，常见于老年人，女性，运动员。目前对于肩袖损伤的治疗争论不一，研究表明手术治疗和保守治疗都可获得不错的疗效。一般认为手术治疗可以改善肩袖损伤的病理特征减少并发症的出现（如肩关节的退行性病变，肱二头肌的代偿等），但是对于有些病人来说保守治疗也能取得较好的疗效。对老年人和女性来说，日常进行预防性的肩部活动可以延缓或避免肩袖损伤的发生，对运动员来说加入肩部稳定性的训练可以减少由于肩部肌力不平衡导致的肩袖损伤。

了解肩袖肌群的解剖和生物力学对于肩袖损伤的预防和治疗十分重要。本文主要介绍肩袖肌群的解剖结构和生物力学，肩袖损伤的特殊检查和临床表现，以及肩袖肌群的预防性训练和肩袖损伤的治疗性训练。

一.解剖结构和生物力学

肩袖肌群是起点在肩胛骨，止于肱骨大小结节的四块肌肉，它们从前方、上方和后方包绕着肱骨头，为肱骨头提供主动稳定性，保证其与肩胛骨盂臼之间的正确力学关系，保证肱骨头的正确力学轨迹，防止肩峰与肱骨头撞击，产生疼痛。由于盂肱关节的关节窝浅，所以周围肌肉和韧带提供的稳定性支持十分重要。肩袖肌群是其最重要的稳定性肌群。

肩袖肌群包括四块肌肉：

冈上肌（Supraspinatus）：起自冈上窝，止于肱骨大结节上面。是肱骨外展的启动肌。在投掷动作的减速阶段，冈上肌可以作为外旋肌肉。

冈下肌（Infraspinatus）：起自冈下窝，止于肱骨大结节的中部。是主要的肩关节外旋肌（占60%左右），也可以传递来自肩关节后方和上方的力，维持肩关节的稳定性。

小圆肌（TeresMinor）：起自肩胛骨内侧缘，止于肱骨大结节下面。该肌肉参与肱骨的外旋动作（占40%左右），并与冈下肌一同传递来自肩关节后方和上方的力，维持肩关节的稳定性。

肩胛下肌（Subscapularis）：位于肩胛骨前面。起自肩胛下窝，止于肱骨小结节。由于它是唯一的位于肩胛骨前方的肌肉，所以它传递来自肩关节前下方的力，维持其稳定性。它也是肩关节的内旋肌。由于该肌肉的止点与中、下盂肱韧带相融合以及其肌腱本身的特殊性导致这块肌肉还维持着肩关节的被动稳定。

肩袖肌群主要是由I型肌纤维组成。肩袖肌群在肱骨头上的附着点之间有大约半英尺的连接，对肱骨头的包绕更为完善。连接点的前方有一个有冈上肌和肩胛下肌形成的三角形空隙，空隙内行走喙肱韧带，中盂肱韧带，上盂肱韧带以及肱二头肌长头腱，它们共同维持盂肱关节的稳定性。冈下肌和小圆肌则在肌腱处有大约15mm的连接，它们与冈上肌在一同穿过肱二头肌长头腱沟，附着在肱骨大结节上。

肩关节的最大外展发生在肩胛骨平面并伴随肱骨外旋35°。肩袖肌群在肩关节外展时一同发力维持肱骨头的正确位置。在整个外展动作中，冈上肌是最主要的外展肌，小圆肌是最主要的内收肌。当肩关节外展超过90°时，冈下肌会逐渐从外展肌变为内收肌，而肩胛下肌则会逐渐从内收肌变为外展肌。完全的或不完全的肩袖损伤会使得肱骨肱骨头在肩关节外展时向上的偏移。这种偏移造成的原因是三角肌和损伤的肩袖肌群之间肌力的不平衡。就算是正常的肩袖肌群，也有可能因为肌肉疲劳而导致肱骨头向上偏移。

二.损伤的临床表现和体格检查

肩袖损伤的临床表现十分复杂。疼痛与否、功能影响都因部位而异。冈上肌损伤会出现持续疼痛和明显的疼痛弧（外展70°到°），常伴随主动外展和外旋不能，撞击征阳性。后上方（主要是冈下肌和小圆肌）肩袖损伤的患者可见肩关节主动外旋ROM减弱或丧失，外旋减弱征阳性。肩胛下肌损伤时会造成主动内旋ROM减弱或丧失，抬离试验阳性。压迫神经时会造成肩关节发麻，长期神经压迫可能导致肌肉萎缩。由于肩袖肌群连接肩胛骨和肱骨头，当损伤发生时，肩肱节律会受到影响，从而产生一系列的并发症，反之肩胛骨位置不当也会引起肩袖肌群的慢性损伤。

常见的肩关节特殊检查：

撞击征（ImpingementSign）：

操作手法：病人坐位。患者主动前屈胳膊并将手掌朝上（外旋），后将手掌朝下。阳性体征：前屈时疼痛提示肩峰撞击，内旋时疼痛提示冈上肌损伤，外旋时疼痛提示肱二头肌长头腱损伤。外旋减弱征（ExternalRotationLagTest）：操作手法：患者肘关节屈曲90度，肩关节外旋至15°，检查者一只手固定肘关节，另一只手给与病人向内的压力。阳性体征：外旋无力或疼痛，提示冈下肌、小圆肌损伤。抬离试验（LiftOffTest）：操作手法：患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性体征：若患者手无法抬离背部，则为阳性，提示肩胛下肌损伤。Neer征（NeerSign）：操作手法：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶。阳性体征：若诱发出疼痛，即为阳性。该检查的原理是人为地使肱骨大结节与肩峰前下缘发生撞击，从而诱发疼痛。三.肩袖损伤的运动康复

运动康复是肩袖损伤保守治疗的重要一部分，不论是代替手术还是术后功能康复。肩袖损伤的运动康复主要目的是为了减少疼痛、增加及恢复正常肩关节功能。

下图展示的是不同年龄或情况的人群对于手术和保守治疗的选择。

预防性治疗

在整个肩关节的活动范围内，肩袖肌群都是同时发力稳定肩关节，在治疗思路上，笔者倾向于各活动范围的整体稳定性训练而不是单独锻炼某块肌肉。损伤的运动康复

损伤的运动康复主要目的是为了消肿，控制炎症，减轻疼痛，改善并恢复关节的正常活动。对于肩关节黏连的患者来说，受限要恢复关节的正常活动度，利用关节松动，被动牵伸，主动牵伸等手法治疗。

大约可以进行一些简单的墙上运动（闭链运动），逐渐过渡至俯卧位和仰卧位运动。当肩关节可以负重时，可逐渐恢复其在水平面，冠状面，矢状面，水平面呈45°平面等功能性平面的功能，各个平面及方向的YTW都是很好的

下图所示，是肩袖损伤的运动康复指导方案：

最后为大家介绍一些肩关节稳定性重建的实例动作，基于此，希望各位治疗师能发挥自己的聪明才智，设计出更符合患者的个体化治疗方案。图1.墙上运动（闭链运动）图2.俯卧位的YTW图3.负重肩关节稳定图4.各类负重肩关节稳定性训练回复“肩袖损伤”，查看本篇文章的参考文献。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇