休斯顿诊所如何处理肩关节撞击和肩袖损伤

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一、损伤机制撞击综合征

1.肩袖肌腱因为反复在喙肩弓收缩和摩擦(尤其是冈上肌腱)而被累及。

2.出口撞击综合征发生于冈上肌出口狭窄而肩袖受到机械刺激时。

3.“关键区域"：位于肱骨大结节上，冈上肌腱止点稍内侧。

4.先天或后天性的肩峰异常或既往肱骨大结节骨折可使撞击达到2°。

5.肩锁关节炎可能会导致冈上肌出口狭窄，进而出现肩撞击和肩袖损伤。

6.起源于肩胛骨结构异常的肩撞击可发生在关节囊和肩袖力量正常但喙肩弓功能异常时。

肩袖损伤

1.主要原因：腱内因素与腱外因素。

2.次要原因：肩袖损伤引起的盂肱关节不稳。

3.过度使用性损伤

(1)反复的过头运动导致肩袖肌腱炎。

(2)肩峰下空间容积减小加重肩撞击。

4.严重创伤：肩袖撕裂少见的原因；更常见的情况是：肩部轻微创伤使之前就有的慢性肩袖撕裂扩大，从而产生突然的、急剧的疼痛及伤后长时间的肩关节乏力。

5.盂肱关肯不稳：是投掷项目及其他过头项目年轻运动员出现肩撞击综合征和肩袖损伤的常见原因之一；直接治疗潜在的肩关节不稳。

二、分型撞击综合征

1.Ⅰ期

(1)水肿及出血。

(2)常见于年轻运动员，尤其是那些过多做过头运动者。

2.Ⅱ期

(1)由于机械摩擦炎症导致纤维化及肌腱炎。

(2)多见于25～40岁年龄组。

3.Ⅲ期

(1)肩袖撕裂、肱二头肌腱损伤或肩峰前部及大结节骨质增生。

(2)多见于老年患者。

肩袖撕裂

1.部分撕裂：滑囊表面撕裂、关节面撕裂或腱内撕裂(图12-1)。

图12-1肩袖损伤的分类：(A)滑囊表面撕裂。(B)关节面撕裂。(C)腱内撕裂。

2.完全撕裂

(1)肩袖纤维从滑囊表面到关节面完全撕裂。

(2)根据撕裂的大小或肌腱回缩的程度来评分：

a.小撕裂：≤1cm。

b.中等撕裂：1～3cm。

c.大撕裂3～5cm。

d.巨大撕裂：≥5cm。

(3)全层撕裂的分级

a.Ⅰ度：仅累及冈上肌腱。

b.Ⅱ度：累及冈上肌腱及冈下肌腱。

c.Ⅲ度：累及冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱。

d.IV度：肩袖撕裂性关节病。

三、临床表现撞击综合征

1.逐渐频繁和加剧的肩关节疼痛及僵硬。

2.症状常与特定的体育运动有关。

3.过头运动、过躯干对侧运动或投掷运动都可引发疼痛(撞击时伴有或不伴有疼痛减轻)。

4.在“拇指向下"的位置举肩时(冈上肌承受载荷)会使症状加重。

5.夜间疼痛及晨僵。

6.有压痛点，肩峰前缘最明显。

7.肩关节广泛疼痛或不适，可延伸至三角肌止点。

肩袖撕裂

1.症状特点与撞击综合征相似。

2.肩关节活动时疼痛及无力。

3.噼噼啪啪、嘎嘎、砰砰等弹响。

4.疼痛的严重程度不能用来预测撕裂的大小。

四、体格检查一般观察

1.阳性改变取决于肩袖损伤的程度。

2.体征：轻度压痛、肌肉无力、撞击试验阳性(图12-2)，病变进展出现肌肉萎缩和肩关节活动障碍。

图12-2撞击征

3.压痛点位于大结节和肩峰下滑囊。

4.肱二头肌腱发炎、压痛，二头肌长头腱可撕裂。

5.斜方肌上1/3及三角肌的止点处可因牵涉痛和过度的代偿使用而有压痛。

6.在肩关节活动范围全程均存在主动活动疼痛，但被动活动时只在极限角度才出现疼痛。

7.鉴别肩袖部分撕裂导致的肩关节僵硬与黏性关节囊炎导致的慢性完全大撕裂。

肌力测试

1.在局麻解除疼痛的情况下，肩关节前屈及外展无力对诊断撕裂损伤十分敏感。

2.无力程度与撕裂大小相关。

3.肩关节外旋无力表明冈下肌损伤。

4.一些巨大撕裂的患者不能被动维持肩关节于外旋位。

5.检查三角肌、肩袖肌肉及头肌肌力。

肩胛骨力学

1.在负重下(如撑墙做俯卧撑或肩关节抗阻外展)检査肩胛骨被动活动范围及肩胛骨位置。

2.检查双侧肩胛骨位置是否对称、是否有翼状肩胛。

肩锁关节

1.检查是否有压痛、肩锁关节明显半脱位或骨刺。

2.水平外展位和过头外展位导致疼痛

五、影像学评估X线片

1.肩关节内外旋时肩胛骨正位片：检查肩峰肱骨距离(在一些大撕裂时距离会变小)、肩峰骨刺与硬化、盂肱关节炎、肱骨大结节反应性改变。

2.冈上肌出口位片：鉴别肩峰形状及锁骨远端骨刺。

3.穿腋位片：帮助鉴别肩峰及盂肱关节狭窄。

关节造影

1.关节造影时染料从盂肱关节流出至肩峰下表明肩袖全层撕裂，但是撕裂的大小不是总和染料漏出的多少相关。

2.关节画部分撕裂表现为细线状的染料流入到肌腱缺损部位，但是不会溢出到滑囊间隙。

3.关节造影阴性不能排除部分滑囊表面或者肌腱内的撕裂。

MRI

1.可为肩袖损伤提供更多的诊断信息，但是价格昂贵。

2.当无法确诊或不能被体格检查线片或关节造影所证实时可以使用。

六、治疗标准取决于患者的活动水平和病程的长短

1.对于不太活跃的"非过头运动”运动员及病程在3～6个月内的患者，可以保守治疗。

2.对于活跃的"过头运动“运动员及病程在3个月以上的患者，需要早期进行手术干预。

保守治疗(非手术治疗)

1.适用于I期及早期Ⅱ期肩撞击而无肩袖损害者。

2.少部分晚期日期及Ⅲ期肩撞击患者可选用非手术治疗，但可能最终需手术治疗。

3.除了对巨大肩袖撕裂或者伴有肩部骨折的患者会采用更早期、更激进的治疗方式外，大部分骨科医生推荐所有患者选择非手术治疗。

4.控制炎症需要减少或者停止使炎症加重的体育运动，并需服用非甾类抗炎药。

5.改进过头运动技术以减少肩袖损伤。

6.合理的局部皮质类固醇药物封闭注射有助于治疗存在肌腱炎和部分撕裂的肩袖损伤。

(1)通过减少炎症反应而暂时缓解疼痛常常可以使患者更好地参写到康复锻炼中，并获得更多的益处，从而使活动范围和力量得到改善。

(2)不要给肩袖完全撕裂的患者注射类固醇类药物，尤其是最后需要手术者，因为多次注射该药物(≥4次)可以使肩油组织变脆弱。

7.锻炼计划的目标：恢复正常肩关节活动范围并改善肩袖、三角肌、肩胛肌的力量。

七、恢复运动

1.严格执行康复计划，直到肩关节活动范围恢复下常、静息疼痛与活动疼痛均消除、各种刺激试验检查阴性。

2.循序渐进地重新开始各种活动；如果症状复发，则需减少活动量。

3.提高活动量直至恢复完全不受限活动。

4.返回赛场后需继续进行柔韧性和肌力锻炼，以预防症状复发。

八、手术干预

1.适用于在良好监督下康复计划失败的患者。

2.方式：关节镜手术、切开手术或二者联合，取决于术前评估或术中观察到的骨与软组织情况。

3.手术治疗肩袖损伤可以减轻疼痛，但是不能预见其能提高关节功能或肌肉力量。

4.疗效取决于手术的质量、软组织质量、从受伤到手术的间隔时间、肩袖撕裂的大小及范围、是否合并神经损伤、三角肌功能情况以及术后治疗的依从性情况。

5.手术越早疗效越好；肌肉萎缩和挛缩、关节炎、进行性的肩关节僵硬都会使手术和康复更加困难。

6.对于伴有Ⅱ型或Ⅲ型肩峰同时肌腱撕裂不足肩袖厚度50%的部分撕裂患者，关节镜或切开手术是适当的。

7.对于活跃的、年轻的、撕裂超过肩袖厚度50%的部分撕裂患者，首选开放手术。

8、对于年老的、相对不活跃的、大的部分撕裂且症状轻微的患者，可能仅需关节镜手术。

9.对于完全撕裂且症状明显者，需行修复术或者重建术。

10.巨大肩袖撕裂患者即使采用手术治疗，其功能改善常微乎其微，因为肩袖缺损已持续存在；因此，降低预期结果的康复计划更适合该类患者。

（柳海峰陆伟陈世益译）

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