早读一文搞懂Lisfranc损伤

1、根基观点

在年拿破仑战斗期间，JacquesLisfrancdeSt.Martin碰到了一名兵士，从一匹马跌倒后造成了足部的血管损伤和继发性的坏死，因而，Lisfranc大夫就给他行了截肢术，该截肢平面位于跖跗关节处，由此该关节处被称为Lisfran关节。虽然Lisfranc那时没有形色损伤机制或其分类，但Lisfranc损伤曾经象征着跖跗关节处的骨折和脱位损伤。

狭义Lisfranc损伤仅指内侧楔骨与第二跖骨基底部的Lisfranc韧带遭到损伤。

广义的Lisfranc损伤时时指总共累及跖跗关节的损伤，包含跖骰关节、跖楔关节和楔间关节，损伤样子百般，可为韧带损伤、撕脱骨折或严峻的骨折及关节脱位，因而又可称为跖跗关节复合体损伤或Lisfranc复合体损伤。临床上偶会称为Lisfranc骨折脱位，这类称法并谬误切。

2、剖解特征

周全关节布局也许区分为三个柱：

内侧柱：第1跖骨和内侧楔骨中柱：第2、3跖骨和中外侧楔骨外侧柱：第4、5跖骨和骰骨第二跖骨基底部深入到3个楔骨造成的马蹄形凹槽中，在跖跗关节的不乱性中起重大用。跖骨的基底及楔骨、骰骨造成一拱形布局，也有较好的不乱影响。

除了骨性布局外，中足不乱性还依赖于足底肌肉、腓骨长肌、胫骨前肌、胫骨后肌腱和足底筋膜，稀奇要重视胫前肌嵌入内侧楔骨和中央楔骨之偶尔者会影响复位。

足底韧带的强度显然大于足背侧，保持足弓。遭到外力易产生背侧损伤或脱位。除第一跖骨外，此外四个跖跗关节均为向外的斜面，与中轴歪斜约为60°，在矢状面上，上前下方歪斜。各跖骨基底呈上宽下窄倒三角形。

3、损伤机制

遵循所受的暴力，Lisfranc损伤可分为直接损伤和直接损伤（足跖屈暴力）。

直接损伤多为外力直接影响于此关节的高能量损伤，不时是由于重物落在足上或挤压伤及联系的行动损伤，易造成Lisfranc关节的骨折、脱位，多归并四周软布局损伤。

直接损伤更罕见，常为低能量损伤，要紧为扭伤，受力的巨细及界限较直接暴力小，关节四周布局的损伤较轻，可致Lisfranc关节脱位、半脱位。当踝关节以及前足强力跖屈时，比方芭蕾舞伶人用足尖站立的姿态，此时胫骨、跖骨、跗骨处在一条直线上。

因中足、后足有强有力的肌腱及韧带庇护，且跖跗关节的背侧是在布局上是薄弱区，其骨性的不乱影响要紧由第二跖骨来供应，此时若施加纵轴紧缩暴力，就会致使跖跗关节脱位。

4、临床诊断

患者呈现为足的无理、痛苦、肿胀和足背触痛。应有高度的临床警备性：

20％患者误诊。40％患者第1周没有获得诊疗。不要随便诊断为“中足扭伤”。必需子细地行神经血管查验，由于跖跗关节脱位伴随撞击伤，可致使足背动脉部份或绝对断裂。别的，高能量损伤可致使足显著肿胀；必需经过不断的神经血管和骨筋膜室压力探测决断有无骨筋膜室归纳征。应力实验：查验者用手稳固后足，温柔地使前足被迫外展和旋前，今朝足旋先后运动时可引发痛苦。

影象学诊断

X线

罕见的X线呈现：跖跗关节的空隙增大，或涌现撕脱的小骨块

CT

CT可发掘24%的X线片无奈显示的藏匿性Lisfranc损伤。

CT可悉数显示1mm、2mm的移位（X线片仅能显示1/3)

CT关于低能量损失、多为韧带损伤结果欠佳。

MRI

低能量损伤正确性高，韧带在水准长轴与短轴平面显示最知晓。

韧带断裂、韧带延长和四周韧带水肿提醒Lisfranc损伤。

评价Lisfranc韧带损伤水准可抵达70%到90%的正确度。

5、分型

1.Quenu和Kuss分类

孤立型：最少一路跖骨而非悉数跖骨单向脱位。同侧型：总共跖骨一致向内或更每每是一致向外半脱位或脱位。离别型：跖骨向不同方位或在一个以上平面离别。

既不能评定严峻性，也不能肯定公道的诊疗或评价预后。

2.Myserson变革分类

A型：包含悉数5块跖骨的移位，伴随或不伴随第2跖骨基底骨折。罕见移位是外侧或背外侧移位，跖骨做为一个总体移位。这类损伤常称为同侧型。B型：一个或多个关节仍旧坚持完备。B1——内侧移位，偶尔累计楔偶尔舟楔关节。B2——外侧移位，可累录取一跖楔关节。C型：属于裂开性损伤，遵循裂开水准分为C1部份裂开、C2悉数裂开。这类损伤常常是高能量损伤，应稀奇重视筋膜间室归纳征。

6、诊疗

保守诊疗

部份Lisfranc关节损伤（扭伤）属不乱损伤，负重位Ｘ线片没有移位（＜２ｍｍ）的患者可选取保守诊疗。用非负重石膏稳固６周，随后在足弓垫庇护下慢慢部份负重，直至12周绝对负重。重视应拍照负重位Ｘ线片以明白诊疗结果并决意负重光阴。时时觉得，非手术诊疗的患者绝对复原、施行体育运动或此外猛烈运动需求3-4个月。

手术诊疗

外科手术还是lisfranc损伤的要紧诊疗办法，但是在一期合并与内稳固、经关节螺钉与关节外钢板、缝合钮扣的影响、移除内稳固的光阴等方面存在不断的争执。

手术隐语取舍

简单隐语、两侧隐语

双隐语能充足表露总共的跖跗关节；第一隐语位于第一、二跖骨之间。该隐语操纵了两个空隙，一个拇长伸肌腱内侧，一个为拇短伸肌腱外侧。离别可表露第一跖骨、内侧楔骨和第二跖骨、中央楔骨。经过延长皮肤隐语，也许直视第三跖骨和外侧楔骨。第二隐语位于第四、五跖骨之间，也许表露其与骰骨之间的关节。

手术的最好机遇仍未明白，时时来讲，只需肿胀可控，越早手术越好。

从汗青上看，切开复位内稳固（ORIF）是急性损伤的准则术式，近期的协商讲明一期合并也能获得好似的愈合率，并且内稳固掏出和二次合并的危险更小。

切开复位内稳固暂时稳固法则为内侧柱、中央柱古板稳固，外侧柱克氏针弹性稳固。螺钉稳固稳固结果确凿，恰当加压还可增长关节的不乱性，利于Lisfranc韧带的修理，但其方位性较差，对术者手术本领请求相对较高，屡次校正和置钉简单对关节软骨造成新的损伤。

空腹钉导向性好，对关节软骨摧残较小，“Lisfranc通道”的提议有益于指点导针置入方位，节减关节软骨摧残，并且证明空腹螺钉强度具备充满经受个别应力，未发掘断钉情形。无头加压空腹螺钉与普遍螺钉比拟，其自攻及专注打算，防止对肌腱的干与。且其自己对皮质骨未施加压力，防止致使医源性骨折。掏出螺钉时也会造成很大的软骨缺损，摄取螺钉可防止了二次手术取钉，但其存在稳固牢靠性欠佳、螺钉摄取后关节退变等弊病。

接骨板稳固Lisfranc损伤较螺钉稳固具备诸多上风，接骨板能供应不乱的复位和保持强度，有协商显示背侧接骨板稳固强度与螺钉稳固如同，并也许节减关节软骨的损伤。经过临床对照发掘Lisfranc损伤行背侧钢板内稳固术，取患有杰出的疗效，但其损伤相对较大，对隐语四周软布局前提请求也较高。

一期关节合并术的手术适应证为严峻损伤无奈行内稳固或内稳固失利的患者。一期合并较切开复位内稳固困苦和繁杂，请求轴线陈设中意后用加压螺钉稳固。关于严峻毁坏的骨折则掏出关节软骨后用桥接钢板稳固，须要时可植骨。手术时时时只合并内侧柱和（或）中央柱，外侧柱保存必然运动度，不倡议行三柱合并。二期关节合并术实用于无奈复原性能的迂腐性损伤、创伤性骨关节炎以及永久痛苦的病例。

虽然关节合并能获得响应的不乱，不过不吻合Lisfranc关节的生物力学特征，合并后仍旧痛苦或涌现足部迁徙性痛苦。因而Mulier等觉得跖跗关节合并术更应做为切开复位内稳固术后，做为解决严峻的慢性痛苦的弥补技能。

Lisfranc关节剖解布局繁杂，损伤呈现样子百般化，漏诊率较高。临床应分离详细的病史、临床呈现、物理学和影象学查验，初期做出正确的诊断，遵循损伤的严峻水准和临床分型，取舍公道的诊疗方法，提升诊疗结果，节减后遗症，提升患者诊疗中意度。

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