容易忽视的ldquo手指关节僵硬r

“

我并没有甚么法子，可是关于一件事故很永劫间很关切地去斟酌罢了。

——牛顿

下文摘自《手外科本领》第6章

警备

由于手指关节僵直的病因各类，其诊疗具备挑战性。未直担当伤的手指也可呈现僵直的呈现，比方，在环指撕脱伤中，假如不留心警备，小指可呈现僵[15]。警备手指关节僵直的轨则是初期关节行动。在手部原病发和损伤的诊疗中，应当尽可能减少固守光阴，如许也许灵验防止手指关节僵直的产生。优良的止血、止痛、消肿，可减弱炎症反映，有益于术后初期行动，防止手指关节僵直的产生。

为防止手指关节僵直的产生，咱们推举术后将手停止于平安位，即腕关节背伸30°，掌指关节屈折70°～90°（图6―4），指间关节全面蜷缩，如许掌指关节的侧副韧带也许拉至最长，近指间关节的掌板也许蜷缩，灵验防止挛缩的产生。近指间关节停止于蜷缩位的起因是关节挛缩后重修手指屈折功用比重修其蜷缩功用更简明[16]。

非手术诊疗

手指关节僵直的诊疗对象是复原为无痛、行动优良且不变的关节。非手术诊疗关于大广泛关节行动度降落的患者是灵验的。Weeks和共事[17]报导，在大模范临床实验中，功用琢磨和动态支具诊疗关于87％的手指关节僵直患者是灵验的，是以不须要实行手术诊疗。

很多学者觉得，关于手指关节僵直患者，在斟酌手术诊疗以前，招待受系统的非手术诊疗[11,18-20]。Curtis觉得，假如近于间关节也许被迫屈折75°，患者应当接理疗及支具诊疗，而非手术诊疗[21]。

非手术诊疗关节僵直的法子包含：功用琢磨、不断被迫行动、石膏和支具。关节行动度降落是由于关节囊和韧带压缩。支具经由压力推进短缩的软构造成长，进而抬高关节行动度[22-23]。

多种支具被用于手部疾病和损伤的诊疗，有的支具则被安排用于将掌指关节和指间关节停止于极限蜷缩地方[24-29]。这些支具分为静态型支具、连串渐进静态型支具、静态型不断渐进支具和动态型支具，连年来，静态型不断渐进支具和动态型支具得到普及运用。动态型支具经由储能或弹性材料用不断的力气使得僵直的关节得到拉伸[30]。静态型不断渐进支具哄骗其非弹性部份使僵直关节停止于最大拉长地方。当关节行动度改进后，要调动静态型不断渐进支具的非弹性部份。只管两种支具道理不同，但他们关于手指关节僵直的诊疗都是灵验的[32-33]。

关节牵引的力气和不断光阴是运用支具时两项重大的参数。Flowers讲解了一种按照关节僵直的水准筛选参数的法子[34]。但是，客观的应力数据于今尚不明晰。支具张力过大也许使构造扯破、错位，进而致使极端不适、痛楚、水肿等。是以，保持关节行动的支具应力应当在构造也许担当的领域内[35]。

鉴于支具张力较低，调动支具佩带的光阴也许改进诊疗后果。很多学者觉得，僵直关节被迫行动领域的添加度与佩带支具的光阴成正相干。年，Flowers和LaStayo[36]探索了15位患者（20例近侧指间关节屈折挛缩）的诊疗后果。患者随机分为A、B两组，全数受试者都将手指在最大背伸角度停止于石膏内。A组患者第6天丈量被迫行动领域，B组患者第3天丈量被迫行动领域。后果显示：A组患者手指被迫行动度的添加是B组的两倍。Prosser[32]在20位患者身上做了一样的诊疗，得到了一致的后果，即支具固守光阴与手指着末的蜷缩幅度是成比例的。

年，Glasgow和共事[37]针敌手部关节挛缩患者做了前瞻性探索。个中一组支具固守光阴天天少于6小时，其它一组为6~12小时。统计学解析的后果显示：支具固守光阴长的一组，其关节行动度的提拔显然优于另一组。但是，在天天最大背伸角度佩带支具6～12小时与12～16小时的对比中，两组没有显然差别。广泛患者天天佩带支具光阴很难高出12小时[38]。

为了探索佩带动态支具的光阴与关节僵直愈后之间的永远关联，Glasgow和他的共事[16]探索了4名近指间关节挛缩的自愿者，并让他们佩带动态型支具12周。他们得出论断：动态型支具的佩带周数与挛缩愈后的水准具备极大的相干性。

手术诊疗

关于保守诊疗多久后后果不好，才决意行手术诊疗，当今尚无定论。但是，外科大夫广泛认同当一段光阴的非手术诊疗失效时，应行手术诊疗。外科大夫和患者预备经由手术提老手指行动度时，应当先知道下列几点。首先，手指关节僵直的诊疗是繁杂的，手术诊疗可是其永远诊疗流程中的一部份，经由一次手术处理手指关节僵直题目的主意是不实际的。第二，只管手术也许改进手指关节僵直情景，但是也毁坏了寻常构造。是以，假如缺乏术前评价和邃密的手术职掌，没有完美的术后琢磨以及患者的合做，诊疗后果也许会很差。

掌指关节蜷缩挛缩

Weeks和共事[39]探索了掌侧和背侧入路诊疗掌指关节挛缩的优毛病。在这项探索中，有44％的掌侧入路关节在术后主、被迫行动度改进高出50°，而背侧入路的关节惟有6％主、被迫行动度改进高出50°。他得出论断：掌侧入路优于背侧入路。只管如斯，很多大夫照样倾向于背侧入路，由于背侧入路更简明，对掌指关节的败露愈加充足[40-42]。

咱们筛选的入路方法与Buch[40]、Shin和Amadio[41]等人相像。咱们采用掌指关节背侧弧线隐语，切开伸肌腱双侧的部份矢状束，败露掌指关节，切除或切开背侧关节囊。假如关节被迫行动度仍不够，咱们也许从掌骨头着手处堵截背侧侧副韧带。术中屈折掌指关节也许扶助鉴别拉紧的侧副韧带（图6-5）。假如关节屈折不够60°，示意侧副韧带未全面游离或许掌板曾经与关节囊粘连，此时运用剥离器松解掌板与关节囊的粘连。着末，查看掌指关节的主、被迫行动，看能否有构造阻止其行动。术后，手指行敷料包扎，巩固关节主、被迫行动的琢磨。

松解术后患者掌指关节也许复原生动功用[18,40,42]。在Gould和Nicholson等[42]的探索中，保守诊疗失利后，对35位患者，例挛缩的掌指关节行关节囊切开术。术中险些全数的患者掌指关节也许被迫屈折90°。经由3～32个月随访，患者掌指关节积极行动度添加21°。，被迫行动度添加29°。年，Buch[40]对27例过伸无理的掌指关节行关节囊切开术，术后5～7天着手关节行动，夜晚用支具将关节停止于屈折地方。在随访中，全数的关节屈折行动度改进30°以上。其它，Buch觉得初期高频次物理诊疗是术后诊疗的关键。

近侧指间关节挛缩

屈折挛缩

近侧指间关节挛缩的手术入路有两种，隐语有多种。Brüser对42例近指间关节屈折挛缩的患者（45手指）实行了回头性探索。对采取侧正中入路及Z字或Y-V隐语的掌侧入路的两组患者实行了对比解析[43]。在1.5~3年的术后随访中，掌侧入路组关节行动度中位数从30°抬高到60°，侧正中入路组从40°抬高到90°。Brüser觉得，侧正中入路关节行动幅度提拔大，是由于该入路可容许关节初期行动和初期佩带动态型支具。

关节屈折挛缩波及的剖解构造包含：侧副韧带、副侧副韧带、掌板、援手韧带和屈肌腱。关于这类无理，咱们在手指一侧或许双侧做侧正中隐语，行挛缩松解术。血管神经束与皮瓣一起打开，切开A3滑车，而后向掌侧拉起屈肌腱，用15号刀片切开位于近节指骨头的掌板附着点，切开掌侧侧副韧带的一部份，而后从骨膜下剥离掌板相当节腔（图6-6），假如需求，则松解副侧副韧带。假如指浅屈肌腱与关节粘连，应行肌腱粘连松解术。患者应在术后48小时熟手增大关节行动度的琢磨。

Abbiati和共事[44]报导了19例慢性屈折粘连行手术松解的患者，经侧正中入路切开侧副韧带，切除掌板和缰绳韧带。松解术后患者佩带动态型支具和静态型支具。术后高出50％的患者手指也许全面蜷缩，且没有严峻的并发症。但手术松解并非总能获取优良的后果。Ghidella对49例近指间关节屈折挛缩手术松解的患者实行了回头性解析，并最少随访24个月[45]。后果讲明，患者关节行动度均匀抬高5.8，31％的患者由于行动度改进不够或许行动度降落需求再次松解。

经皮副侧副韧带松解术是诊疗近指间关节挛缩损伤相对较小的法子。年：Stanley和他的共事[46]报导了该法子。他们在关节背侧做两个小隐语，堵截副侧副韧带。年，Cerovac和Stanley[47]报导了他们对采取该法子实行关节松解的30例关节均匀34个月（4～个月）的随访后果，15例关节炎和关节僵直患者术后关节行动度增大16.5°～38.6°，10例类风湿性关节炎患者的屈折无理恶化。只管经皮松解也许得到优良的后果，但是探索者觉得未实行手术的由关节囊、韧带病变所致使的关节僵直才是该法子的优良适应证。

连年来外停止器被用来校正近指间关节屈折挛缩[48-50]。金属外停止架停止近节指骨和中节指骨。不断的力气效用于关节，使挛缩的关节蜷缩。Houshian及其共事[48-49]的探索中，在关节别离4～5mm或许关节也许全面蜷缩最少一周后，去掉外停止架。年他们报导了一此中永远随访探索，采取微型外停止架诊疗创伤引发的近指间关节慢性屈折无理[49]。他们觉察在均匀54个月的随访光阴内，关节积极行动度均匀改进抵达67°，而且没有并发症。他们同时对比了40岁之内和40岁以上患者的永远随访后果，觉察不同庚事之间没有差别。在Ghidella和他的共事[45]的探索中，43岁以上患者行盛开松解手术诊疗后果欠安。Houshian觉得，这是由于开罢休术比外停止架形成更多的构造损伤[49]。

蜷缩挛缩

在近指间关节背侧做弧线隐语，用于手术松解近指间关节挛缩。当伸肌腱与皮肤或指骨粘连时，首先松解肌腱。在近指间关节水准，切开主题腱和外侧束之间的断绝，提起伸肌腱保存主题束。在近指间关节背侧切开或切除背侧关节囊，包含背侧侧副韧带（图6-7）。假如手指屈折幅度不够，则将侧副韧带全面堵截。切除副韧带不会影响近指间关节的不变性[51]。

外侧束与背侧关节囊或主题束之间的粘连是引发近指间关节蜷缩无理的起因之一。年，Egawa和共事[52]首先报导了松解外侧束诊疗近指间关节创伤后蜷缩挛缩的法子。在近指间关节背侧，外侧束和主题束之间的伸指装配上做2条平行的相距5mm的隐语以行粘连松解。术后即行关节积极屈折琢磨，松解2周以后，巩固屈折琢磨。年，Inoue[53]报导了10例用该法子诊疗近指间关节创伤后挛缩的病例。术后6-36个月，患者关节屈折均匀添加56.2°，蜷缩均匀降落8.7°。他觉得该法子应当是诊疗由伸肌腱粘连或许骨间肌挛缩引发的近指间关节蜷缩挛缩的首选。

远侧指间关节挛缩

远侧指间关节的僵直和挛缩敌手指行动度的影响较小，其蜷缩挛缩根基不需求诊疗。当远指间关节挛缩致使鹅颈无理或许钮扣无理时则需求诊疗。慢性锤状指无理或外侧腱撕脱引发的永远屈折无理可经由关节停止术诊疗。

手外科本领

（点击上图观察本书详情体例）

主编丨汤锦波

本书做家汤锦波教导为博士生导师，为国际上享有极大名誉的手部屈指肌腱和腕关节外科大师，于今已得到诸多寰球公认的光荣或地位，包含国际3个紧要手外科刊物编委会成员、国际手外科连合会委员会成员、连合国全国卫生构造手功用委员会成员等。前后应邀在多个国度手外科年会做特邀讲座，参与数本国际威望教科书编写劳动。

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