骶髂关节注射

翻译：何明伟校对：岳剑宁倪家骧

医院疼痛科

一、概述

由骶髂关节引起的腰骶部疼痛很难与其他病因相鉴别。骶髂关节引起的疼痛部位主要

位于下腰部和上臀部，疼痛可能扩展到大腿后侧，但极少累及膝关节以下区域，绝大多数

人的病因不明确，疼痛持续存在数月到数年不等。外伤，感染和肿瘤都不是骶髂关节疼痛的主要原因．与强直性脊椎炎、莱特尔综合征（非淋病性关节炎、结膜炎，尿道炎）、肠道炎症等有关的脊椎关节炎症确实是引起骶髂关节痛的确定原因，但都不是常见病因。骶髂关节腔注射局麻药和糖皮质激素可以短期内缓解疼痛并有助于下腰痛的诊断．射频治疗已经用于骶髂关节相关痛的治疗．但是只在一部分接受治疗的患者中取得一定程度的疗效。长期有效地缓解骶髂关节相关性疼痛仍是一个有待于解决的问题。

二、解剖

骶髂关节由骶骨和髂骨的盆侧组成，把脊柱、骨盆和下肢连接起来，是重要的承重结构。骶骨和髂骨之间主要是致密的纤维软骨性连接而不是滑液芙节。真性关节腔仅局限于骶髂连接的前面部分．只有一小部分的滑液关节腔扩延到骶髂关节相对合处的后下方。这就是骶髂关节腔注射的注射点．骶髂关节的上部位于髂嵴的前面，很难向上通过髂后上嵴到达骶髂关节(图8-1)．骶髂关节面个体差异很大，骶髂关节腔注射主要位于骶髂关节腔的下部，与矢状面成O°—30°角。

骶髂关节的感觉纤维主要来自前方的腰从和后方的骶神经后支（包括第1～4骶神经后

支）。只有骶髂关节后面的感觉末梢可以通过经皮电刺激安全有效地进行评估，射频治疗就是针对这一类骶髂关节痛。

三、患者的选择

骶髂相关性疼痛的患者与其他原因导致脊椎正中疼痛的患者之间很难区分，均表现

为疼痛位于骶髂关节上方，腰骶关节中线的两侧（图8-2）。体检可以发现关节上的压痛，

帕特里克试验[或者弯曲、外展、外旋(FABER)试验]可能会复制出骶髂关节的区域疼痛（表8-1）。影像学上的退行性改变并不常见且没有特异性．很多骶髂关节痛的患者影像学上没有明显改变。CT或X线引导下进行骶髂关节注射治疗是诊断相关疼痛的最好方法。与小关节疼痛一样，诊断性注射有一定的作用，但其安慰剂效应又会影响诊断。总之，骶髂关节痛的治疗目前还没有行之有效的方法，大家对现有的方案看法也不一致，其中糖皮质激素与局麻药的关节腔注射是使用最多的方法，但是其疗效却很短暂。

四、骶髂关节腔注射

患者取俯卧位，头偏向一侧（图8-3），C形臂从轴位向尾侧旋转25。～35。，使髂骨后上方和髂嵴顶端沿骶髂关节面倾斜。然后再旋转C形臂倾斜0°～30°直至骶髂关节的后下方清晰可见（图8-4）。骶髂关节有两个特点值得注意。首先，骶髂关节是弯曲的，其远端成弧形向前弯曲，这导致关节前后方的影像重叠（图8-4，图8-5）。其次，髂嵴阻挡了骶髂关节的穿刺人路(图8-6)。要避免针头刺入髂嵴，要利用C形臂向尾侧成角，且要注意仅注射到关节下方。

(二)阻滞技巧

用1%的利多卡因溶液1—2ml局部麻醉骶髂关节表面的皮肤和皮下组织。用一根

22G、长3.5英寸的脊柱针穿刺皮肤，沿X线照射方向进针（图8-4）。调整针尖使其对准关

节下方，保持同轴或稍微向头侧倾斜，向关节腔进针，针头每推进2—4mm拍摄一次前后位片。针头一旦接触关节腔表面，即可轻轻刺破关节腔后囊。当针头进入关节腔，针尖通常沿髂骨表面略弯曲（图8-4）。对于老年患者和严重骨关节炎患者将很难甚至不可能穿刺入关节腔，对这些患者只能采取关节周围浸润注射。大多数患者都不需要造影来确定针头的位置。骶髂关节的关节腔本身容量有限（小于2ml），若用造影剂则限制了局麻药和类固醇药物的注射。典型的骶髂关节造影见图8-7。每次注射甲泼尼龙总剂量为80mg，或相当于这个剂量的替代物，若是双侧病变，可以分别向双侧关节腔注射。浓缩的类固醇(40—80mg／ml)与局麻药（0.5%布比卡因溶液）配成1:1混合液注射可以使疼痛立即缓解。

（三）骶髂关节腔内注射的并发症

骶髂关节腔内注射的并发症并不常见。最可能出现的副作用是局麻药分解后由于注射

使关节腔膨胀导致疼痛加剧。这种疼痛通常能够自行缓解。还可能发生感染导致骶骨前的

肌肉组织脓肿形成，但其发生率极低。骶髂关节注射不会导致出血。

五、骶髂关节的射频治疗

一些患者经骶髂关节注射后疼痛仅暂时缓解，这就使治疗方法的选择很有限。主要是

因为关节融合导致治疗效果不一。最近，一些学者尝试用射频治疗骶髂关节，使疼痛长期缓解。正如前述．支配骶髂关节的神经起源于腰丛前部和骶神经后主支的外侧束。射频治疗不能使骶髂关节完全去神经化，但可以使关节的后面部分去神经化，沿关节后方产生一个自关节的后下方起朝向髂后上嵴的带状毁损，进入关节腔的点被髂嵴覆盖。射频治疗骶神经后主支的外侧束已经有一些初步的研究报告。因为进入骶髂关节的感觉神经末梢并不是一个点，因此射频治疗需要沿关节囊的后方产生一个带状损毁。将两根射频针沿关节后方平行放置，间隔不超过5-6mm。将一根套管针接射频的电极发生器，另一根接地线。损毁将在两根针之间产生（见图8-8）。一些患者通过射频治疗达到良好的疗效（大约1／3的患者疼痛缓解50%以上，平均疗效持续12个月）。

（一）体位

患者俯卧位，头向一侧倾斜（见图8-3）。C形臂从轴位向髂骨后上方和髂嵴顶端沿骶髂关节面倾斜25°-35°。然后再旋转C形臂直至骶髂关节的后下方清晰可见（图8-4）。骶髂关节有两个特点值得注意。首先，骶髂关节是弯曲的，其远端成弧形向前弯曲，这导致关节前后方的影像重叠（图8-4，图8-5）。其次，髂嵴阻挡了骶髂关节的穿刺人路（图8-6）。要避免针头刺人髂嵴，要利用C形臂向尾侧成角，且要注意仅注射到关节下方。

（二）操作技巧

用1%的利多卡因溶液1~2ml局部麻醉骶髂关节表面的皮肤和皮下组织。用3根带有长5mm活性尖端的长lOcm的SMK套管针进行双极射频电凝。一根针置于关节的最下方，第二根针距第一根针5~6mm放置（图8-9）。值得注意的是，两根针的进针深度要一致，且两个电极尖端要平行放置。进针深度要达到骶髂关节囊表面，此时若再进针，则有突破感。因为这个部位没有重要的感觉和运动神经，因此在操作过程中不用进行感觉或运动试验。每根套管针注射0.5ml2%的利多卡因溶液，然后热凝采用90℃持续秒。第一次热凝结束后，将第三根套管针平行于第二根放置，间隔5~6mm，注入局麻药（图8-9）。在第一次热凝后可以立即进行第二次热凝。如此顺序进行，可以在整个关节的后下方产生一个带状的毁损区。通常会在关节最下方到髂后上嵴产生6-8个节段性毁损区。

（三）射频治疗的并发症

患者应该被告知在射频治疗后有烧灼痛的感觉。这可以导致疼痛加剧，大约持续数天到1周。其他主要的并发症还没有报道。因为这个部位没有重要的神经和血管，因此损伤的可能性很小。与关节腔内注射相似，射频治疗可能会发生感染而导致脓肿形成，但发生率极低。

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