骨科精读腱性锤状指损伤机制与修复术式

手指背侧皮肤薄而柔和，皮下构造蓬松，无纵行纤维束与皮肤贯串，皮肤可挪移性大，握拳时皮肤可做较大规模的拉长。伸肌腱Ⅰ~Ⅱ区是远侧指间关节（distalinterphalangealjoints，DIP）蜷缩装配的首要构成部份，损伤后也许产生伸肌腱连结性停止或伸肌腱拉长，使力的传导停止或裁减，末节手指屈伸气力均衡均衡。DIP在屈肌腱牵拉效用下呈曲折状，产生锤状指异常。当前，对锤状指医治办法的协商报导较多［1-4］，但尚未见到对于锤状指产朝气制的干系剖解学协商。本协商中，咱们经过对成人新鲜手标本施行剖解学检察与丈量，摹拟腱性锤状指异常的产朝气制，制做腱性锤状手印子并施行修理，旨在研讨直接缝合修理伸肌腱的可行性，为临床手术医治供应剖解原形。1材料与办法1.1归入与清除准则归入准则：成年国人新鲜手标本，表面平常、皮肤完备，关节被迫运动优异。清除准则：存在先秉性或创伤性异常，皮肤不完备或存在瘢痕。本病院伦理委员会允许（--4）。1.2标本成人新鲜手标本12只，性别不限，详细年纪不详，病院创伤外科协商所供应。个中左右手各6只。1.3剖解检察与参数丈量取示指、中指、环指、小指各12指，别离切开或切除指背皮肤，剖解表现各手指的伸肌装配（图1~3）。于中节指骨颈地方笔直于指骨纵轴横向贯通置入1枚直径1.0mm克氏针做为参照线A；DIP、近侧指间关节（proximalinterphalangealjoints，PIP）和掌指关节（metacarpophalangealjoints，MP）处于0°蜷缩位时在A线的背侧于伸肌腱表面画一条平行于A线的为第1记号线B，最大角度曲折MP及PIP、DIP时在A线的背侧于伸肌腱表面画平行于A线的第2记号线C，用游标卡尺（详悉度0.01mm）丈量2条记号线之间的笔直间隔B-C，此即伸肌腱Ⅰ~Ⅱ区的最大滑程（图4、5）。手指各关节取蜷缩位，于腕部缝合停止伸肌腱至掌骨基底背侧韧带构造上，束缚伸肌腱滑动、被迫曲折DIP，检察到伸肌腱Ⅰ区与中节指骨头背侧最高凹陷始亲密来往时，纪录此时DIP曲折角度，并记号该来往点的地方为D点，同时丈量D点与伸肌腱止点地方E点的间隔D-E，此即伸肌腱残留长度［5］，见图6。1.4腱性锤状指损伤模子成立及损伤修理1.4.1成立模子蜷缩位停止伸肌腱于掌骨基底背侧束缚伸肌腱滑动，被迫曲折DIP30°，此时检察到伸肌腱与中节指骨头背侧凹陷始亲密来往，伸肌腱于此来往部位产生折顶应力点；在应力点割断伸肌腱，制做腱性锤状手印子。模子制做告竣后，牵拉屈指肌腱时DIP可告竣曲折行为，牵拉伸肌腱时DIP背伸运动消散，吻合锤状指诊断准则［6］。1.4.2伸肌腱断端直接缝合术可行性的剖解检察蜷缩DIP，将PIP别离置于曲折0°、45°和90°位，同时牵拉伸肌腱近侧断端，检察其在PIP不同曲折角度时的松驰度，从而直觉地决断其长度能否用于直接缝合，以及缝合手术恰当的PIP角度。1.5统计学办法运用SPSS19.0统计软件施行数据解析，遵从正态散布的计量质料以xˉ±s示意。2结束跟着MP、PIP、DIP曲折角度的增添，第1记号线B间隔参照线A的间隔逐步增添，各手指关节处于最大曲折位时伸肌腱Ⅰ~Ⅱ区的最大滑程B-C为3.1～7.4（5.3±0.4）mm。蜷缩位停止伸肌腱并被迫曲折DIP约30°时，伸肌腱与中节指骨头背侧凹陷始亲密来往，来往点间隔伸肌腱止点间隔D-E为2.1～3.4（2.8±0.4）mm。见表1。蜷缩DIP的同时，将PIP置于不同角度，经过牵拉伸肌腱近侧断端检察其张弛度发掘，当PIP曲折45°位时，伸肌腱近侧断端最松驰，无张力修理伸肌腱可行。见图7~9。3议论锤状指患者最罕见的主诉是，手在功用位伸手抓物或接球时，指端戳到硬物或球体引发蜷缩阻滞（图10）。当前手指屈伸肌腱均处于张力状况下，DIP被迫曲折，伸肌腱Ⅰ区与中节指骨头背侧凹陷始贯串触，应力会合于此而断裂（图11），仿若绷紧的绳索忽然遭到硬物棱角撞击而断裂［7-11］（图12）。本协商中，摹拟上述锤状指受伤机制，伸肌腱与中节指骨头背侧凹陷始贯串触的地方是伸肌腱的应力会合点，遭到中节指骨头的撞击而产生断裂，断裂点远端剩余肌腱长度为（2.8±0.4）mm。依据本协商中锤状手印子的建设及测验数据看来，DIP最大屈伸运动时伸肌腱滑动路途为（5.3±0.4）mm，即DIP蜷缩0°位，伸肌腱断端间可有5.5mm松驰量，清除伸肌腱断裂后张力性回缩成分，伸肌腱断端间绝对可无张力缝合。应力会合点断裂处至伸肌腱止点间隔（2.8±0.4）mm与近侧断端施行端端缝合存在可职掌性。腱性锤状手印子显示，伸肌腱在应力会合处断裂，间隔伸肌腱止点有（2.8±0.4）mm间隔，由于伸肌腱自己张力的存在，断裂后的近端会产生必要回缩［12］。有协商说明，当PIP曲折45°、DIP轻渡过伸0°~5°时，伸肌腱Ⅰ~Ⅱ区最松驰［13］，伸肌腱两个断端可无张力对合［14-15］，这是腱性锤状指保守医治的剖解学原形。不过，良多患者不能做到6周×7天×24小时赓续停止状况，一旦改观了关节停止指位，伸肌腱断端再次呈现空隙，伸肌腱无张力愈合将成为弗成能。是以，对于腱性锤状指损伤，咱们倡导及早手术修理，复原其平常的剖解构造。手术修理断裂的伸肌腱并不繁杂，并且缝合后的成果很好［16-18］。临床上咱们收治的腱性锤状指患者中，大抵80%为伸肌腱在中节指骨头背侧凹陷处断裂，远侧断端残留3mm左右的肌腱构造，可供直接缝合修理。本协商在标本末节指端予以被迫曲折外力，伸肌腱Ⅰ区与中节指骨头背侧凹陷始贯串触，应力点位于伸肌腱止点近侧。大部份病例肌腱止点部位残留部份腱性构造，也许施行初期修理［19］。复原伸指装配平常剖解构造，是复原手指优异形状和功用、避让残留蜷缩受限和锤状指复发的原形。本协商不够之处：临床上腱性锤状指病例是紧闭损伤，再加之有伸屈肌腱动态张力影响而产生伸肌腱扯破，其损伤的可靠状况在标本测验中无奈绝对摹拟，当前咱们只可采取割断伸肌腱的办法建模；并且，有也许存在其余损伤机制，一样也许复制出锤状手印子，这有待于进一步研讨。往后咱们将运用有限元解析和生物力学实验办法解析和阐明锤状指损伤机制，给临床供应更多参考和提拔做家：张文雅1高飞1张文龙2病院：1病院兄弟外科，唐山；2病院兄弟外科，天津通讯做家：张文龙，Email：zhangwenlong