看完一位肩痛的病人我想说

昨天门诊来个肩痛的病人，说两个月前因为打球弄伤了右肩，当时肩痛，还有肩关节活动受限。医院骨科看了，医生让她做了核磁，核磁上面写了肩袖损伤，还很细节的写了诸多问题，韧带部分撕裂、关节囊积液、骨关节增生等，开了西药和外敷的药，患者问如果吃完药敷完药都没好怎么办，那个医生直接说回来做手术。患者问可否做针灸推拿，医生直接来了一句做这些没用。说真的，我也不懂是这个医生无知呢？因为无知限制了他的想象力。还是说他疏于业务提高，安于现状？又还是说他是中医黑？其实保守治疗不止限于中医，现代医学的康复治疗也属于保守治疗的范畴，关节康复也不一定要通过手术才能取得疗效。患者后面肩关节的活动度已经得到明显的改善，但还是觉得疼痛，但又担心回去复诊会给她手术处理，所以就来到我门诊看病。这里不得不提到一个影像学的问题。虽然现代医学技术的发展为就诊提供了不少方便，但也给诊疗带来了不少的误导。很多患者，包括医生拿片子作为看病的唯一标准，这是有失偏颇的。影像片子更多的是作为辅助证据参考，而不能作为判定疾病严重程度的唯一标准。因为影像更多的反映是结构上的变化，而困扰患者更多的是功能问题，说白了就是主观上的感受。像这个病人，虽然核磁上面写了诸多问题，好像看上去很严重，但实际上就只有肩痛的这个问题。只要把肩痛的这个问题解决了，这一阶段已经可以收官，后面就靠自己养，配合一些功能训练促进恢复。说到肩痛问题，还是得反复提一下肩周炎的这个问题。有些病人不明就里，只要一有肩痛就代入感极强，觉得自己得了肩周炎，每次门诊都要解释一通。传统医学因为肩周炎的发病时间多发生在五十岁前后，所以称为“五十肩”，又因为肩周炎伴随肩关节的明显活动受限，不能上抬、外展、背伸，所以称为“冻结肩”“肩凝症”。所以单纯的肩痛不是肩周炎，更多的是肌肉劳损。现代的解剖是这么理解肩周炎的，肩部纵肌对关节的对合作用起主导作用，长期作用以后会导致在肱骨头和肩峰间起缓冲作用的肩袖肌肉疲劳和撕裂，甚至会引起这些肩袖肌肉断裂，尤其是冈上肌。结果使肱骨头直接撞击肩峰下方和喙肩韧带，引起过去习惯称之为肩周炎的疼痛综合征，现已将肩周炎命名为肩袖破裂综合征。肩周炎一些很重要的特征是：1.肩痛的同时，夜间疼痛更加剧烈，好发年龄为中老年人。2.肩关节活动受限或僵硬3.病程比较长的，可出现肩胛带肌肉萎缩，尤其是三角肌。符合以上情况，才有可能考虑为肩周炎，当然肩周炎的病情是要比普通的肩痛严重的，所以治疗的时间也会更长。临床上有些人属于颈椎性肩痛，这个需要加以区别。肩周炎：肩周压痛广泛，主动活动与被动活动均受限。颈椎性肩痛：颈椎旁有明显压痛、放射痛，患肩被动活动比主动活动范围大。颈椎性肩痛完全可以通过颈椎手法复位解除颈椎因错位对神经根造成的压迫。通过特定的体格检查我们可以判断受累的肌肉是哪一块，比如冈上肌损伤容易出现疼痛弧。冈上肌肌腱炎又称冈上肌综合征，外展综合征。是指劳损和轻微外伤或受寒后逐渐引起的肌腱退行性改变，以疼痛、功能障碍为主要临床表现的疾患。好发于中青年及以上体力劳动者、家庭主妇、运动员。单纯冈上肌肌腱炎发病缓慢，肩部外侧渐进性疼痛，上臂外展60°一°(疼痛弧)时肩部疼痛剧烈。冈上肌腱钙化时，X线片可见局部有钙化影。上肢外展上举运动中冈上肌腱、肩峰一喙突形成的肩喙穹与肱骨头之间隙中滑动容易受到肩峰喙突的摩擦及肩喙穹下间隙内受肱骨头肩峰喙突间的撞击、夹挤造成冈上肌腱慢性劳损，由于冈上肌腱表面与肩峰之间为肩峰下滑囊，所以冈上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎二者往往同时并存且相互影响，多数肩峰下滑囊炎继发于冈上肌腱病变。分析那么多，是想告诉大家，人体的结构是复杂的，造成问题的原因不是单一性的。有别于单纯的机器，人体具有自身的修复力，而机器不行。用形而下的思维去看待身体，觉得哪里有问题就切开来看看这种模式终将被淘汰。功能的修复才是患者所