8分钟创伤Chopart损伤治疗及

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病例简介

患者，男,7岁。主因车祸致右小腿、足部畸形、功能障碍伴右内踝疼痛6天入院。6天前患者被汽车撞伤右小腿后，出现右小腿、足部畸形，不能负重，伴右内踝疼痛，于外院诊断右下肢多发创伤行跟骨结节牵引治疗，为进一步治疗来到我院。

既往史：糖尿病史多年，未进行正规治疗。

查体：全身一般状况良好，查体未见异常。专科情况：右小腿中段畸形、反常活动、骨擦感。足踝部肿胀，内踝、舟骨、跟骰关节水平压痛。右足趾末梢毛细血管充盈良好。

X线：右胫骨干中段横断骨折，右足舟骨半脱位，跟骨前突骨折。

A：(外院拍)胫骨干中段横断骨折；

B：(足正位)

C：(足斜位)跟骨前突骨折，累及跟骰关节面，骨折块面积关节面的5%，足外侧柱短缩，中足、前足外翻。距骨头、足舟骨重叠；

D：(足侧位)足舟骨向足底半脱位，跟骨前突骨折块占关节面1/

CT：右内踝骨折，无移位。

A：(足水平CT)跟骨前突骨折，足外侧柱短缩。

B：(冠状位CT)内踝骨折，无移位。

C、D：(矢状位CT)跟骨前突骨折，骨块位于足底侧，伴跟骰关节半脱位；足舟骨向足底半脱位，距-舟、舟-楔关节对合不良。

E、F：(足踝3D重建)显示足内外侧柱

诊断:

1.多发骨折

胫骨干骨折(右，中段，横断)；

内踝骨折(右)；

足Chopart损伤(右)；

足舟骨半脱位(右)；

跟骨前突骨折(右)；

跟骰关节半脱位(右)。

.糖尿病术前准备

确诊糖尿病并控制血糖；

常规术前检查；

右下肢临时制动、消肿。

手术指征

同一肢体多发骨折

复位距-舟、舟-楔关节

跟骨前突骨折，累及跟骰关节面，骨折块面积关节面的5%，伴随跟骰关节半脱位和足外侧柱短缩。

手术目的

复位并固定胫骨干、内踝骨折；

恢复舟骨和邻近骨的相对位置，恢复内侧柱的长度和稳定性；

复位跟骨前突骨折块，恢复外侧柱的长度、跟骰关节对合和关节面的平整。

手术设计

手术顺序：胫骨干→内踝→足内侧柱→足外侧柱，必要时足内外侧同时复位。

胫骨干闭合复位带锁髓内针固定，内踝切开复位加压螺钉固定。

舟骨复位固定：背侧入路（伸拇长肌腱-伸趾长肌腱间隙)，复位后透视证实满意后根据距-舟、舟-楔关节的稳定程度决定克氏针固定一个或两个关节。

▲舟骨入路，背侧入路(←)：伸拇长肌腱-伸趾长肌腱间隙；内侧入路(→)：胫前肌腱-胫后肌腱间隙。

跟骨前突骨折复位固定：经伸趾短肌-腓骨肌肌腱间隙，显露跟骨前突和跟骰关节，复位骨折块，恢复关节面平整，必要时植入人工骨支撑以恢复外侧柱长度，螺钉或克氏针固定骨折。如果仍存在跟骰关节半脱位或不稳定，可用克氏针经皮跨跟骰关节固定。

▲跟骨前突入路，经伸趾短肌(▲)-腓骨肌肌腱(●)间隙

手术过程：伤后14天手术

胫骨干闭合复位带锁髓内针固定，内踝切开复位加压螺钉固定。

足背侧切口，经伸拇长肌腱-伸趾长肌腱间隙显露距-舟关节，复位后Ф.0mm克氏针临时固定并透视证实复位满意,根交叉Ф.0mm克氏针固定距舟关节，1根Ф.0mm克氏针固定距-舟关节。

A：舟骨背侧切口；

B：伸拇长肌腱(↑)-伸趾长肌腱、足背AV、腓深N(↓)间隙；

C-E：复位后Ф.0mm克氏针临时固定，透视证实距-舟-楔关节复位满意；

F：根交叉Ф.0mm克氏针固定距-舟关节,1根Ф.0mm克氏针固定距-舟-楔关节；

外侧切口，经伸趾短肌-腓骨肌肌腱间隙，显露跟骨前突和跟骰关节，拉开骨折块，见有骨缺损，伴小块游离软骨面，人工骨填充缺损，恢复外侧柱长度，复位骨折块，恢复关节面平整，自足外侧缘单做切口,Ф4.0mm半螺纹螺钉加压固定骨折块。

A：外侧切口；

B：经伸趾短肌(▲)-腓骨肌肌腱(●)间隙；

C：显露跟骰关节和骨折线(↑)；

D：折端有小块游离软骨面(O），伴骨缺损(●)；

E：骨缺损植入人工骨(↑)；

F：复位骨折块，Ф4.0mm半螺纹螺钉(↑)加压固定骨折块；

术中透视确认复位、固定达到术前的计划缝合切口，克氏针剪短，针尾留在皮外。

A-B：术中足正、侧、斜位透视确认解剖复位，内固定物长度、位置合适；

C：术中足正、侧、斜位透视确认解剖复位，内固定物长度、位置合适；

D：手术切口和外露的克氏针针尾

术后治疗

控制血糖，患肢免负重，膝、踝、足功能训练。

术后平片。

A-D：术后足正侧位；

B-C：术后小腿正侧位；

术后CT。

A-B：术后足矢状位CT，距-舟-楔关节、跟骰关节解剖复位；

C-D：术后足水平位CT，跟骰关节、距-舟-楔关节解剖复位；

术后6周，取克氏针后拍片，足部骨折愈合，未见脱位复发。

▲术后6周，取克氏针后拍片，足部骨折愈合，未见脱位复发

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