菁讲巨大回缩肩袖的松解你做到位了吗
2020-10-9 来源：不详 浏览次数：次VoiceofElite
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本期内容导读
本课程中，医院运动医学中心的孙鲁宁医生就“巨大回缩的肩袖撕裂该如何进行松解手术？”为我们做了详细的讲解。
主要内容包括：冈上肌腱回缩Patte分型、松解的目的、需要松解的结构、肩袖松解的方法步骤等方面。
本期嘉宾
孙鲁宁
中国骨科菁英会运动医学专业会员
医院
学习笔记
巨大回缩的肩袖撕裂在临床中虽然不多见，但修复这样的撕裂是比较棘手的。其中很多病例都需要进行松解手术。但是，究竟什么样情况的最需要进行松解手术？
01
最需要松解的病例类型
一般认为对于Patte分型三级的病例，也就是肩袖肌腱已经回缩到肩胛盂水平的病例需要进行充分松解。对于一部分二级回缩的病例，也就是肌腱回缩到了肱骨头水平，也需要进行松解手术。Stage1:近端残端靠近止点
Stage2:近端残端在肱骨头水平
Stage3:近端残端在肩胛盂水平
02
松解的目的
有些病例只有充分进行松解才能够保障把它缝回来。另外，松解后再缝回来的肩袖组织上面也不会有太大张力，这样可能会有利于减少再撕裂的发生。而且，充分的松解也可能降低术后发生粘连的几率。临床上有可能会遇到这样的病例（图一）：一个巨大撕裂的肩袖，且肩袖肌腱回缩，这样的病例只有经过充分的松解，才能修复。像这样的病例，松解完之后不一定能够进行双排的修复。不过，像绝大多数病例一样，它还是可以简单地完成一个內移的单排修复（图二）。图一图二
03
需要松解的结构
首先是下方关节囊，有相当一部分巨大肩袖撕裂的病例，伴随有盂肱关节囊的粘连。对这样的病例进行松解，有利于减少修复上方肩袖肌腱结构上的张力。另外，要松解肩袖的下表面，随后要松解喙肱韧带，再松解肩袖上表面。最后，对于肩胛下肌腱修复的病例，可能还要进行前方松解。
04
松解的具体方法
松解下方关节囊
在盂肱关节囊就可以完成下方的松解，但松解时，要紧贴着肩胛盂进行松解，因为下方1~1.5cm的区域有腋神经的存在。松解下方
肩袖下表面的松解
松解的时候我们可以自后向前的松解，也可以自前向后的松解，这个松解其实就是在肩袖和肩胛盂的上方之间的这块区域进行的。需要注意的是，向内侧进行松解时，松解的宽度尽量不要超过2cm。因为，其上方区域有肩胛上神经走行。所以，松解的过度向内有可能会损伤到肩胛上神经。松解肩袖下表面
喙肱韧带松解
有的学者会在盂肱关节腔进行操作的时候就松解，但我比较喜欢在肩峰下间隙进行松解。有的是沿着喙突基底进行松解，也有的是沿着喙肱韧带的肩袖肌腱上的止点进行松解。我更喜欢沿着喙突基底进行松解，这样可以避免在肩袖肌腱上松解的时候误伤肩袖肌腱。松解的时候，其实只要沿着喙突的上半部分，一直向基底部松解就行了。喙突的下方没有必要进行松解。因为，这不是CHL的解剖止点的区域。另外，喙突下方如果过度向内松解，也有可能引起臂丛神经损伤。松解CHL
上表面松解
一般要松解到肩胛冈的基底部。它的前方就是冈上肌的肌腹，后方是冈下肌的肌腹，通常松解到这样的程度就比较彻底了。松解上表面
肩胛下肌腱修复
对于肩胛下肌腱修复时，可能还要进行前方区域的松解。对于前方区域的松解，主要是沿着喙突和肩胛下肌腱之间松解。
首先，在肩胛下肌腱的前方探出到喙突，把肩胛下肌腱和喙突之间粘连的组织充分松解。这时，有的医生可能对巨大回缩的肩胛下肌腱和周围的结构分辨不太清楚，而且它的前下方有腋神经走过。因此，为了松解的安全，有时我们会先把腋神经显露出来，避免松解时损伤到腋神经。松解前方
作者结语
对于巨大回缩肩袖的修复，充分的松解是保障修复成功的前提条件松解时需注意对肩袖肌腱的保护，等离子刀头要与肌腱垂直进行松解熟悉相关神经血管的解剖对松解的安全性和彻底性有帮助新功能
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END
下期预告
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菁讲腰5骶1椎板间入路，你敢直接破黄吗？
——COEC脊柱专业执行委员郑国权
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