肩袖损伤修复超声可替代MRI评估肩胛

《骨科》杂志于年4月创刊，是由湖北省卫生健康委员会主管，华中科技大学同医院和中华医学会武汉分会主办的骨科专业学术期刊。中国科技论文统计源期刊、中国科技核心期刊。

文章来源

朱思政,杨建业,秦磊磊,等.超声：可替代MRI评估肩胛下肌腱撕裂？[J].骨科,,11(6):-.

目的探讨术前超声和MRI对肩胛下肌腱撕裂的诊断价值。方法回顾性纳入年1月至年6月在我科初次行肩关节镜手术的例，收集病人术前超声和MRI报告，与术中手术资料进行比较，分析超声与MRI诊断肩胛下肌腱撕裂的敏感性、特异性、准确性以及阳性预测值、阴性预测值。结果本组33.3％（37/）病人术中证实有肩胛下肌腱撕裂。超声诊断出19例肩胛下肌腱撕裂，敏感性：51.35%，特异性：.00%，阳性预测值：.00%，阴性预测值：80.43%；在83.78%的病例中，超声能够准确地识别肩胛下肌腱撕裂。MRI诊断出13例肩胛下肌腱撕裂，敏感性：35.14%，特异性：.00%，阳性预测值：.00%，阴性预测值：75.51%，准确性：78.38%。对于Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂，超声诊断的敏感性：40.00%，特异性：.00%，而MRI诊断的敏感性：13.33%，特异性：.00%。结论尽管有一定的局限，超声在预测肩胛下肌腱撕裂方面的效能明显优于MRI，是术前可供选择的一种有效检查。

肩关节镜；肩胛下肌腱；磁共振；超声；诊断准确性

肩胛下肌是最大、最有力的肩袖肌肉，主要参与肩关节内旋动作，有助于肩关节前方稳定，在肩关节生物力学中具有重要作用[1]。因此在临床实践中，肩胛下肌损伤的准确诊断显得十分重要，将可能影响手术计划和预后。然而，由于肩胛下肌腱功能可能会被其他内旋肌肉所代偿[2]，肩胛下肌腱撕裂在临床查体中很容易被漏诊，为了评估肩部病理情况，往往需要MRI、超声等影像学检查提供重要信息。

普通MRI作为一种无创的检查技术，已被证明是诊断冈上肌腱和冈下肌腱病变准确而可靠的影像学方法[3]，但其评估肩胛下肌腱损伤的能力一直饱受争议。据报道，MRI诊断肩胛下肌腱撕裂的敏感性为0.25~0.80，特异性为0.7~1.0[4-6]。因此，超声作为一种相对便宜、安全且舒适的影像诊断技术，越来越多地被用于诊断肩袖撕裂。有研究表明，超声在诊断冈上肌撕裂方面的应用价值与MRI相当[7-8]。

目前，单纯针对超声诊断肩胛下肌腱撕裂的相关研究很少，超声评估肩胛下肌腱撕裂的效能也尚不清楚。因此我们设计了本研究，回顾性分析了在我科初次进行肩关节镜手术的例病人的临床资料，目的在于：①评估肌肉骨骼超声诊断肩胛下肌腱撕裂的准确性；②比较超声和MRI对肩胛下肌腱撕裂的诊断效能。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①年1月至年6月在我科进行初次肩关节镜下肩袖修复手术的病人；②年龄＞18岁；③术前MRI及超声检查资料齐全；④指定2名超声医师检查的病人。

排除标准：①风湿性疾病；②既往肩袖手术史；③任何癌症诊断；④18岁以下病人；⑤无完善的影像学报告或术中资料。

二、一般资料

例纳入研究，其中，男61例，女50例，年龄为（54.2±4.6）岁（38~72岁）；左肩手术者33例，右肩手术者78例。所有手术均由同一名资深的外科医生完成。

三、影像学检查

（一）常规MRI检查

本研究中的MRI检查均由我院经过专业培训的影像医师使用标准化的方案和设备进行（图1）。使用SIEMENS3.0TMRI扫描仪，常规使用斜冠状位、斜矢状位以及横断面进行扫描。检查时嘱病人仰卧位，上肢平放于身体两侧，拇指向上，采用包裹式表面线圈包绕患侧肩关节。所有MRI检查均由两名经验丰富的肌肉骨骼专科影像医师完成报告，若意见不同，则需要第三位更高级别的医师协助诊断。对所有病人进行检查前，影像医师对病人临床诊断完全不知。本研究中的MRI检查均在术前1个月内完成。

图1MRI诊断影像a：小结节止点处液体信号强度提示撕裂；b：肱二头肌长头腱半脱位提示撕裂；c：小结节止点液体信号强度提示撕裂

（二）常规超声检查

使用PhilipsiU22彩色多普勒超声诊断仪，L12-5线阵变频探头，频率为7~12MHz。检查时病人面向检查者取坐位，外旋上肢，分别于长轴和短轴观察肩胛下肌腱，怀疑肩胛下肌腱损伤时，则一手执探头横置于肩胛下肌腱体表部位，另一只手握住病人前臂，反复内旋及外旋上臂，动态观察肩胛下肌腱。所有超声检查均由指定的两名经过专业培训的肌肉骨骼专科影像医师进行并书写报告，这两名医师有着相似且丰富的临床经验，若意见不同，则需要第三位更高级别的医师协助诊断。影像医师对肩胛下肌腱病变记录为是否存在全部或部分撕裂，没有进行特定的大小量化（图2）。对所有病人进行检查前，影像医师对病人的临床诊断完全不知。本研究中的超声检查均在术前1个月内完成。

图2超声诊断影像a：肩胛下肌腱肿胀，小片状低至无回声区，提示撕裂；b：肩胛下肌腱肿胀，回声降低，不均质，小片状不规则低回声，提示撕裂；c：肩胛下肌腱滑囊面厚薄不均，前方片状无回声，提示撕裂

四、术中肩胛下肌腱观测技术

病人均在全身麻醉状态下采用沙滩椅位进行肩关节镜手术，使用30°镜头通过标准的后方入路，对盂肱关节进行全面的诊断评估。通常使肩关节处于一定的前屈、内旋位，以便术者较好地观察到肩胛下肌腱的止点。为了扩大喙突下间隙以更清楚地观察肩胛下肌腱止点，我们也进行了Burkhart等[9]所描述的“后方杠杆推动”，即助手同时向后推动肱骨近端并向远端牵拉肱骨。如果仍然难以看到肩胛下肌腱止点，则推荐使用70°镜。用校准的探针测量撕裂大小，并根据改良的Lafosse分型[4]对撕裂进行分类（表1、图3）。

图3Lafosse分型各级分型的镜下观a：Ⅰa型撕裂；b：Ⅰb型撕裂；c：Ⅱ型撕裂；d：Ⅲ型撕裂

五、观察指标

我们以术中所见肩胛下肌腱撕裂为标准，通过术前超声和MRI对肩胛下肌腱撕裂诊断的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值等指标进行比较，从而得到这两种影像学检查的优劣性评价。

六、统计学分析

应用SPSS19.0统计学软件（IBM公司，美国）进行数据分析，计算超声和MRI对肩胛下肌腱撕裂的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值，同时记录这些诊断参数的95%置信区间（95%CI），并采用Kappa一致性检验计算超声、MRI与肩关节镜手术的一致性。

结果

例中有37例（33.3％）在术中关节镜下证实有肩胛下肌腱撕裂，均伴冈上肌腱撕裂。肩胛下肌腱撕裂类型统计及其发生率分别为：Ⅰa型6例（5.4%）、Ⅰb型9例（8.1%）、Ⅱ型17例（15.3%）、Ⅲ型4例（3.6%）、Ⅳ型1例（0.9%），以小撕裂（Ⅰ和Ⅱ型）居多，发生率为28.8%。

超声诊断出19例肩胛下肌腱撕裂，全部得到术中证实，特异性为.00%；18例在关节镜下证实有撕裂的病人未被超声检出，敏感性为51.35%（19/37）；阳性预测值为.00%，阴性预测值为80.43%。在83.78%（93/）的病例中，超声能够准确地识别肩胛下肌腱撕裂。MRI诊断出13例存在肩胛下肌腱撕裂，全部得到术中证实，特异性为.00%；24例在关节镜下证实有撕裂的病人未被MRI检出，敏感性为35.14%（13/37）；阳性预测值为.00%，阴性预测值为75.51%。在78.38%（87/）的病例中，MRI能够准确地识别肩胛下肌腱撕裂。详见表2。

诊断Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂，超声的敏感性为40.00%，特异性为.00%；MRI的敏感性为13.33%，特异性为.00%。表3。

诊断Ⅱ型肩胛下肌腱撕裂，超声的敏感性为47.06%，特异性为.00%；MRI的敏感性为35.29%，特异性为.00%。表4。

Kappa一致性检验结果显示：超声与肩关节镜下诊断结果的Kappa系数为0.，MRI与肩关节镜下诊断结果的Kappa系数为0.。

讨论

目前，大量文献主要集中于评估冈上肌腱或者肩袖的全部肌腱，仅