前臂桡侧皮瓣标准术式

标准的皮瓣设计IHOPEYOULIKEIT

末端皮瓣的边界是在近端手腕的3cm处，皮瓣的尺侧边界大概在尺侧腕屈肌。如果头静脉的大小和走形变异甚至完全缺失，头静脉不能用于静脉引流，桡侧皮瓣的边界在肱桡肌。因为审美的原因，皮瓣不应该延伸到前臂的背侧。通过单独的深静脉引流通常是可靠和充分的。近端边界的位置取决于皮瓣大小的需要。为了暴露近端血管蒂，波浪形切口有助于减少术后瘢痕挛缩。

步骤1：尺侧切口并做前臂筋膜下分离在尺侧边界切开皮肤皮下脂肪组织直到前臂筋膜。在尺侧腕屈肌表面钝性分离致密和结构紧凑的深筋膜。

步骤2：切开筋膜并显露尺侧腕屈肌腱切开并掀起筋膜，直到暴露尺侧腕屈肌腱。避免损伤包绕肌腱的腱旁组织。筋膜的切缘保持清晰可见。

步骤3：远端皮肤切口，筋膜下解剖分离远端边缘的切口是以同样的方式通过皮肤和筋膜切开的。至此包含皮肤、皮下组织和筋膜的皮瓣可以掀起来。进一步的切开必须严格地在筋膜下进行，使屈指肌腱和掌长肌腱在视野范围内。非常小心地横断在前臂筋膜下和腱旁组织之间的纤维连接。腱旁组织本身不要切除。如果在掌长肌腱发育不良的情况下，可以横断并且保留与筋膜的附着。

步骤4：显露桡侧腕屈肌腱现在到达强壮的桡侧腕屈肌腱，随后从其远端分离前臂筋膜。

步骤5：在皮瓣远端确认桡血管和桡神经浅支直接可以在桡侧腕屈肌腱的桡侧触及桡动脉，桡动脉走行于桡侧腕屈肌和肱桡肌之间的肌间隔中。在最远端打开这个隔膜并可显露出短节段的桡动脉。桡动脉通常有两根伴行静脉，在结扎挠动脉之前，要在肱桡肌腱表面确定桡神经浅支。在进一步解剖皮瓣时需要非常小心地保护神经。

步骤6：在皮瓣远端结扎离断桡血管在皮瓣远端结扎离断桡动脉。由于手臂的灌注通过手掌血管弓形成完整的循环，桡侧动脉远端部分的搏动是可见的。

步骤7：桡侧皮肤切口现在在前臂筋膜下桡动脉的桡侧1cm处切开皮肤。头静脉和桡神经浅支保留完整。如果头静脉包括在皮瓣内并作为引流静脉，该皮瓣可以延伸到前臂背侧，在皮瓣远端结扎离断头静脉。

步骤8：沿肱桡肌解剖血管蒂与桡动脉保持一定的安全距离切开筋膜，暴露肱桡肌腱并向外侧牵开。确定桡神经浅支后，将包含桡动脉的肌间隔组织与肱桡肌分离。连同皮瓣一起小心地掀起动脉，动脉仍然牢固地与前臂筋膜相连。这个区域不得不切断大量进入深部肌肉和桡骨的小分支。在制备皮瓣这一步的过程中深部切开层面是在拇长屈肌表面完成的。

步骤9：完成筋膜下的皮瓣切取可见皮瓣深面是前臂筋膜，通过肌间隔将血管蒂安全地附着在筋膜上。前臂远端1/3的桡动脉没有被肌腹覆盖，隔膜中包含了最大数量的皮肤穿支。因为这些穿支在到达皮肤之前首先到达筋膜并形成致密的血管网，前臂桡侧皮瓣是筋膜皮肤皮瓣。发育不良的掌长肌腱保留附着在皮瓣筋膜上并从前臂上剥离，以便于很好地进行植皮。

步骤10：在皮瓣近端做波浪形切口显露蒂部除了这个区域皮肤安全的血运灌注，在前臂远端1/3标记皮瓣的轮廓有利于获得较长的血管蒂。为了韶剖血管蒂，在皮瓣近端做皮肤切口并可以观察到一支或多支皮静脉走行于筋膜浅层。如果确定一根静脉是来自皮瓣的中央，这可以作为额外的静脉引流血管而完整地保留下来。为了显露血管蒂近端部分，可以设计做一个波浪式皮肤切口。

步骤11：显露额外的浅静脉在切开前臂筋膜前，通过仔细地解剖皮下来追踪浅表皮静脉的最近端。为了检测皮瓣回流是否充分，在结扎桡动脉前，在制备皮瓣最后阶段切断其近端观察通过这根静脉的血流量。如果这根静脉的回流量很充分，其可以用来作为辅助深部桡侧血管额外的引流静脉。通过细心的准备可以清楚显露前臂皮神经，有机会制备带感觉的皮瓣。

步骤12：显常血管蒂现在在肱桡肌肌腹和指屈肌肌腹之间切开前臂筋膜，通过牵开肱桡肌显露血管蒂。可以清楚地看到在前臂远端1/3处肱桡肌和屈指肌之间的肌间隔被移除，在此区域制备皮岛。

步骤13：完成血管蒂的分离解剖追踪血管蒂至最近端以便于获得足够长的血管蒂用于血管吻合。虽然可以一直解剖血管蒂到肱动脉，但是这基本不必要。多余长度的血管蒂可导致在受区发生血管蒂扭曲并造成血管闭塞。在制备血管蒂时必须仔细地止血以防止血运重建后皮瓣弥漫性出血。

步骤14：在皮瓣中心分离残留的组织连接部分在制备皮瓣的最后阶段，在皮瓣中心部切断皮瓣和桡侧腕屈肌腱之间剩余的连接，从供区完全游离出血管蒂。直到准备好受区血管准备吻合后才结扎血管蒂。

步骤15：连同额外的浅静脉神经一起完整切取皮瓣为了使皮瓣灌注可靠，吻合桡动脉和深部桡静脉通常是安全充分的。因为静脉是紧密地连接在动脉上并且静脉管径可能很小，静脉吻合需要显微外科操作经验。需要用显微镜把静脉从动脉上分离。如果包括了浅层静脉，可以用来作为额外的静脉引流。当皮瓣延伸到前臂的背侧，头静脉可以用来作为唯一的回流静脉，可以安全地将静脉置于皮瓣内。如果只需要一个小的皮瓣，因为众所周知的浅层静脉系统的解剖变异，通过单独皮静脉完成皮瓣静脉回流会有问题。

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