您现在的位置：前臂肌腱损伤 > 肌腱损伤预防 > > BJJ后外侧入路治疗后踝骨折研究报告

BJJ后外侧入路治疗后踝骨折研究报告

2016-12-21 来源：不详浏览次数：次

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载

原文标题：Openreductionandinternalfixationofposteriormalleolarfracturesusingtheposterolateralapproach.

原文作者：VerhageSM,BootF,SchipperIB,HoogendoornJM.

原文出处：BoneJointJ.Jun;98-B(6):-7.

现有证据表明后踝骨折后会增加创伤性关节炎的几率，进而导致患者的功能预后变差，但目前还没有公认统一的治疗方法。通常认为当后踝骨折块涉及的关节面大于25%时或者当内、外踝已固定而后踝关节仍出现不稳定时可进行手术治疗。

荷兰的医生Verhage通过后外侧开放复位内固定的方式来进行后踝骨折的处理，下文将对其术式以及患者的短期预后情况做一介绍。

手术操作

现以一例左侧三踝骨折、AO分型为44B3或Lauge-Hansen分型为旋后外旋型4（图1）来介绍手术方式。术中患者呈俯卧位，患肢小腿远端置于泡沫垫上，使膝关节稍屈曲，利于踝关节在骨折复位时能最大程度背屈。术中采用后外侧入路，在跟腱的外侧、腓骨的内侧纵行切开（图2）。先复位并固定腓骨再固定后踝骨折这种方案有利也有弊，作者认为同时对上述骨折进行复位是最理想的，但是这里采用先复位并固定腓骨再固定后踝骨折的方案。

图1平片示三踝骨折，Lauge-Hansen分型为旋后外旋型4

图2图示后外侧切口

钝性分离至腓骨肌腱，注意避免损伤腓肠神经。在腓骨肌腱外侧间隙可触及腓骨后部，对骨折块进行清理、复位后，可使用拉力螺钉和/或支撑钢板进行固定（图3）。通过腓骨肌腱内侧间隙将拇长屈肌肌腹从骨间膜和胫骨外部钝性分离开来，注意避免损伤腓动脉及其分支。将拇长屈肌肌腹向内侧牵拉，即可看到胫骨后部。切口骨膜，暴露后踝骨折部位（图4），注意避免损伤下胫腓后韧带（PITFL）。后踝骨折块常由PITFL牵拉而向外上方移位，将骨折块向远端撬起可使松动的骨折块重新移动。使踝关节最大程度背屈，可利用锐口牙刮匙（dentalpick）或者骨球囊（bonetamp）来复位后踝骨折块。

图3图示拉力螺钉复位腓骨骨折

图4图示向内侧牵拉拇长屈肌肌腹，以便查看后踝骨折

复位完成后通过克氏针进行临时固定，透视下确认达到解剖复位后，通过拉力螺钉或者稍微预成型的三孔支撑钢板进行固定（图5），将1枚拉力螺钉拧入钢板最远端孔，有助于消除潜在的缝隙。将患肢小腿稍内旋，可查看并固定内踝。确认全部骨折复位固定完好后（图6），逐层关闭切口。术后石膏或者绷带固定，最长可达2周；术后不负重至少6周。

图5左图示克氏针临时固定，右图示支撑钢板固定

图6术后平片示三踝骨折的固定

临床研究

自年至年，共有52名因三踝骨折需行手术治疗的患者，患者的平均年龄为49岁（介于22岁-79岁），其中有40名（77%）出现骨折半脱位。52名患者中41名（79%）AO分型为44B型、11名（21%）AO分型为44C型，患者后踝的骨折块平均尺寸约占胫距关节面的27%（介于10%-52%）。

所有患者的骨折均能获得解剖复位，且关节面的塌陷（台阶）小于等于1mm。11名C型骨折患者中有9名（82%）在后踝骨折块固定后，联合韧带已经稳定，所以不需使用联合韧带螺钉（图7-9）。除了1名患者出现浅部伤口感染，其余患者均不出现伤口愈合问题。在平均34周（介于7周-周）的影像学随访中，仅有1名44C型骨折患者因出现联合韧带的分离而需进一步手术。

图7AO-44C2型骨折患者术前平片示后踝小骨折块

图8CT（左图）、平片（右图）示后踝粉碎性骨折（出现数片关节面骨折块），腓骨旋转偏离解剖位置

图9术后CT（左、中图）、平片（右图）示联合韧带复位良好

核心提示

对于那些有开放复位内固定手术指征（如骨折块涉及的关节面大于25%时或者当内、外踝已固定而后踝关节仍出现不稳定）的后踝骨折患者，应当及时进行手术治疗，使骨折复位到原先解剖位置，并且推荐使用拉力螺钉和/或支撑钢板进行固定，尽量使关节面塌陷（台阶）小于等于1mm，这样可以避免后期出现严重的创伤性关节炎，因为有研究表明，关节面塌陷（台阶）大于1mm的踝关节骨折患者，后期出现创伤性关节炎的几率可达42%。

当手术固定C型骨折患者的后踝骨折块后，由于联合韧带常常恢复稳定，所以一般可不需使用联合韧带螺钉进行固定。但是对于那些怀疑存在联合韧带不稳的患者，安全起见还是应使用1枚联合螺钉进行固定。

尽管本研究仍存在一定不足，但是作者仍给我们展示了该研究的意义。对于三踝骨折中后踝骨折块的复位固定，可通过患者俯卧位、后外侧入路进行手术，这样能直观显示后踝，同时可对骨折块进行解剖复位并牢靠固定，并且这种方法很少出现并发症。