病例分享丨踝关节损伤MTT医学运动康复方

患者基本信息

性别：女年龄：27岁

主诉：

右侧踝关节外侧疼痛不适，主观感觉下蹲与踮脚时，踝关节僵硬，活动受限。

既往病史：

患者于年3月末，由于下楼梯时踩空致右踝距骨骨折，当晚未做任何处理，次日，石膏固定；1月后行踝关节距骨骨折内固定术。术后4个月内未行康复治疗，右踝活动严重受限，右腿肌肉萎缩明显；术后4个月开始康复治疗，包括踝关节的关节松动术，本体感觉训练，踝关节功能训练等，康复流程为：关节松动→热身→康复训练→牵拉→关节松动→冰敷；康复时间为每周5-6天，每天2次，每次2小时，训练3天后开始换单拐，1周后可以脱拐行走，但主动背屈仍受限，外踝处压痛。总共进行康复训练时间为1个月。

一、视诊

1、下肢肌肉形态及力线正常，足无明显外旋，右踝晨起无肿胀，但晚上右踝仍略有轻微肿胀，并不明显

2、步态：双侧稍有差异，右足稍外旋，这里不把其看作重点原因

二、触诊

踝关节外侧压痛

三、双腿下蹲测试

主动下蹲，重心偏左，右侧（患侧）背屈受限，右侧足跟先离地。当治疗师把腓骨向前拉后再进行下蹲，双侧没有差异。

四、灵活性测试

1、分两级

Ⅰ级：关节活动度测试

Ⅱ级：关节活动末端加压——是否诱发典型性疼痛

2、测试内容：主动背屈、主动跖屈、被动背屈（伸膝/屈膝位）、被动跖屈、被动旋后、被动旋前

（1）主动背屈：右侧大于左侧

（2）主动跖屈：左侧大于右侧

（3）被动踝背屈（伸膝位）：双侧无明显差异

（4）被动踝背屈（屈膝位）：右侧稍小于左侧

（5）被动跖屈：右侧稍小于左侧

（6）被动旋后：右侧活动度大于左侧，右侧活动末端内踝疼痛（考虑软骨损伤，因为软骨神经很敏感）

（7）被动旋前：双侧一致

3、灵活性测试结果

被动踝背屈灵活度测试右侧（患侧）大于左侧（健侧）。

在下蹲测试中首先让患者主动下蹲，测试结果显示患者右侧踝背屈受限，然后把腓骨远端往前推再让患者主动下蹲这时双侧无差异。下蹲背屈受限分两种情况：①关节囊挛缩变短导致踝背屈受限；②距腓前韧带损伤松弛，在下蹲过程中距骨前移导致踝背屈受限。该患者属于第二种情况。

五、阻力测试

1、测试步骤说明：阻力测试包括背屈+旋前、跖屈+旋前、跖屈+旋后、背屈+旋后四个方向的测试；每个方向的测试分两步，第一步是肌肉收缩进行抗阻，这个测试是为了检查肌肉力量；第二步是在肌肉收缩相反方向拉伸肌肉以激发疼痛。当肌腱、腱鞘出现问题时在肌肉拉伸状态下会产生疼痛，这时需要做适当的物理因子治疗。

（1）背屈旋前：

a.患者在背屈旋前位抗阻b.在跖屈旋后位被动拉伸

（2）跖屈旋前：

a.患者在跖屈旋前位抗阻b.在背屈旋后位被动拉伸

（3）跖屈旋后：

a.患者在跖屈旋后位抗阻b.在背屈旋前位被动拉伸

（4）背屈旋后：

a.患者在背屈旋后位抗阻b.在跖屈旋前位被动拉伸

2、阻力测试结果：

患者背屈旋前及跖屈旋前肌肉力量弱，需要加强对这两个方向肌力的训练。

六、评估结果分析与诊断

1、姿势与评步态估结果分析：

姿势无明显异常，步态评估发现右足轻度外旋，可能源自于髋部。

2、动作评估结果与分析：

下蹲评估显示右踝背屈受限，前拉腓骨后活动正常，提示存在距腓前韧带损伤后距骨前移导致踝背屈受限；双手拉住小腿近端后侧后完成髋主导的下蹲显示踝背屈正常。提示踝关节不稳以及下蹲模式问题可能是下蹲过程中踝背屈受限的原因。

3、活动范围评估结果分析：

开链踝背屈活动范围测试患侧正常甚至稍好于健侧，与康复过程中频繁的手法治疗有关，但是功能位闭链下蹲过程出现活动范围受限，考虑踝关节不稳定，有可能负重后距骨前移等关节对位不良等问题，也可能下蹲过程中踝关节周围肌肉激活不足或延迟，也有可能存在膝关节主导模式引起踝关节背屈过多，更容易引发患侧踝背屈受限。

4、阻力测试结果分析：

阻力测试结果显示各个方向肌力均弱，旋前（背屈+旋前、跖屈+旋前）力弱表现更明现，提示损伤后出现肌力下降，肌力需加强。

按照MTT医学运动康复分期，此患者术后5年，无持续性疼痛及夜间痛，不存在炎症反应，表现为下蹲活动功能受限，可按照功能重塑期进行康复治疗。

此患者功能位活动受限与关节稳定性与部分肌肉力量下降有关，不适合关节松动术，应进行稳定性与力量训练为主的康复方案。

1、软组织技术

对阻力测试中表现力弱的肌肉进行重点放松（对踝关节周围肌肉进行触诊，对触诊表现出疼痛的肌肉进行手法放松）。

2、稳定性训练

加强踝关节周围肌肉力量的训练增强，重点加强踝背屈旋前及跖屈旋前的肌肉力量，提高踝关节稳定性。

3、髋主导下蹲训练

用双手拉住小腿后侧完成髋主导下蹲，可使用弹力带或牵引带代替双手。（活动范围正常，疼痛消失）

4、踝关节贴扎（运动中）

用白贴把腓骨头向前拉使其在与距骨相对正常的位置固定。

（1）贴布起点在外踝后方

（2）从踝关节前方向内绕过内踝回到外踝处

（3）右前内向下穿过足底

（4）在踝前方固定