关节镜辅助下背阔肌腱转位术治疗巨大肩

2016-10-15 来源：不详浏览次数：次

肩袖由岗上肌、岗下肌、小圆肌和肩胛下肌等四块肌组成。后上方巨大肩袖撕裂时岗上肌+岗下肌（可能还有小圆肌）撕裂，此时肩关节外旋功能显著下降，且由于力偶的严重失衡，无法维持肩关节上举活动中的杠杆支点，导致患者无法主动抬手，临床称为“假性瘫痪”。

图1肩关节假性瘫痪

示例：69岁女性右上肢无法抬高、外旋(A、B)。前后位(C)和侧位(D)X线片示Hamada2-3级巨大肩袖撕裂并静止性肱骨头上移半脱位、肩峰骨质部分吸收。磁共振影像(E)示冈上肌、冈下肌受Goutallir3级脂肪浸润。

来源：JAmAcadOrthopSurgMayvol.17no.-

背阔肌转位并不是一个全新的手术，但过去主要是将原本起“内旋”功能的“背阔肌”转位后以起到“外旋”肩关节的功能。

近年来，意大利医生改变思路，将转位的“背阔肌”置于肱骨大结节顶端，当背阔肌收缩时，可以将肱骨头下压，以维持肩上举中的杠杆支点。术后通过功能训练，患者可以很好地完成“举手”运动。

图2背阔肌腱自肱骨原止点(左图)转位至肱骨大结节上方(右图)

虽然绝大多数的巨大肩袖撕裂都能够在关节镜下完成修复，但修复后的再撕裂率很高；而且很多巨大肩袖撕裂常常合并脂肪变性，修复后的功能不确定。背阔肌转位后提供了动力性的功能，使医生对于预后更加有信心。

图3肱骨大结节上方背阔肌在收缩时起到下压肱骨头作用

随着近年来肩关节镜技术的进展，过去切口很大的背阔肌手术可以在关节镜辅助下完成，使得切口明显缩小。

我们采用侧卧位肩关节镜手术。首先，需要在关节镜下诊断后上方巨大肩袖撕裂，并确认肩胛下肌完整或可修复。不可修复的肩胛下肌撕裂是“背阔肌转位”的禁忌证。

图4侧卧位肩关节镜手术

图5关节镜下见后上方巨大肩袖撕裂

在进行背阔肌腱转位术，实际上可以对撕裂的肩袖进行旷置，并不需要进行肩袖缝合。但随着关节镜下修复巨大肩袖撕裂的经验日益丰富，我们仍愿意在背阔肌腱转位前进行巨大肩袖的完全或部分修复。我们相信修复的肩袖和转位的背阔肌腱在术后的功能上必然是互有裨益，相得益彰。

图6巨大肩袖撕裂修复后

肩袖修复后，撤出关节镜。将肩关节置于外展外旋位，暴露腋窝。于腋窝处作长约5-7cm的L形切口。

图7背阔肌腱转位术的腋窝处切口

暴露背阔肌腱，与大圆肌腱分离后，将其自肱骨止点上离断。以高强度缝线编织背阔肌腱。

图8止点离断后的背阔肌腱

将背阔肌腱自三角肌-肱三头肌长头间引入肩峰下间隙。在关节镜下将背阔肌腱置于肱骨大结节上方，以锚钉固定背阔肌腱，并于肩袖边缘进行缝合。

图9引入肩峰下间隙的背阔肌腱

图10位于大结节上方固定后的背阔肌腱