小针刀治疗冈上肌损伤的定点及操作详解

冈上肌损伤十分常见，一些病人常因肩痛、背痛而就医，一般疗法又难以奏效。针刀治疗适用于冈上肌的慢性损伤。损伤一个月后即为慢性(陈旧性）。病程愈长,其治疗效果愈明显。

冈上肌是肩部诸肌中较小的一块。揭开皮肤、皮下组织和斜方肌，可见冈上肌（图2-2-01)。此肌起于冈上窝，向外行于喙肩弓之下,以扁阔的肌腱（腱宽23mm)止于肱骨大结节最上分的骨面上（解剖学将肱骨大结节分为上、中、下三部分）。冈上肌的作用是使臂外展，是肩关节外展活动开始15°的发动者。因此,它对肩关节的主动外展运动有着特殊的意义。冈上肌受肩胛上神经（C^)支配。

肩胛上神经是臂丛上干的分支，行向后外侧，在肩胛横韧带下方经过肩胛切迹人冈上窝，再绕肩胛颈下方至冈下窝，支配冈上肌和冈下肌。其神经末梢的分布则紧贴骨面，故当冈上肌或冈下肌损伤粘连时，压迫了肩胛上神经的末梢而产生剧烈疼痛。

冈上肌是臂的重要外展肌,其肌腱行于肩峰骨面之下，经常处在肩峰与肱骨大结节的挤压、摩擦与撞击之中，故此肌腱的变性与钙化十分常见，是全身最常发生钙化的肌之一。冈上肌常因摔跤,抬举重物或其他体力劳动，上肢突然猛烈外展而损伤或撕裂。严重者冈上肌腱可断裂。撕裂的部位多在肢骨大结节以上12.5mm处，即经常受到撞击的腱末端，此处便是冈上肌肌腱的高

应力点，故易于损伤。

冈上肌受肩胛上神经支配，该神经来自节段,当颈椎损伤、颈椎病波及该节段时,则会引起冈上肌的放射性疼痛、酸麻胀感等症状:因此，当有冈上肌损伤症状时,亦应考虑是否与颈椎病有关。

1、病史急性外伤史或慢性积累性损伤史。多发于50~60岁中老年人，体力劳动者多见。

2、症状和体征

①肩上部、肩外侧疼痛。

②肩关节外展活动受限,主动外展时症状加重，余各方向运动均不受影响。

③肱骨大结节或肩峰下压痛，大多数病人

可扪及痛性硬（骨）性结节，有的十分明显。愈是病重，其硬（骨）性结节愈明显，愈易扪得清楚。

④当肩关节外展至60~。时，可引起肩部疼痛，再上举则疼痛缓解，是本病的特征之—。当肩外展在0~60°时，大结节仍在肩峰下，肌腱尚没有被挤压；当肩外展°以上时，肱骨大结节已深人肩峰下，对肌腱反而没有压迫；只有在60~°时，冈上肌腱被挤压在肩峰和肱骨头之间；所以肩部疼痛最明显，故也称疼痛弧综合征（参阅《肩撞击综合征》节)。

3、獅检查

①撞击试验检查者一手固定肩胛骨防止旋转，另一手抬起患侧上肢做前屈及外展动作，使胧骨大结节与肩峰撞击,疼痛者为阳性。病程长者,可见冈上肌萎缩。

②当应用局麻药封闭痛点消除疼痛后,肩关节主动外展可正常。但肌腱有部分撕裂者，则主动外展无力或根本达不到°。

4、影像学检查X线片有时可见到冈上肌钙化、肩峰和喙突骨质增生的表现。亦可有骨质疏松、密度不均等改变。

1、适应症与禁忌症慢性冈上肌损伤为适

应症。

2、体位侧卧位、俯卧位均可，体位应舒适

稳定。

由于肱骨大结节位于肩关节外侧缘的肱骨头外侧上方’如单独处理此点以侧卧位为佳。

如仅在冈上窝施术，病人采取俯卧位最佳、舒适而稳定。

3、体表标志（参阅图34)27)

肩峰为肩部外侧的最高骨点,可沿肩上部皮肤向外侧滑动扪摸即可触到。从另一角度说，肩峰是肩胛冈外侧延续的终端_。其肩峰长男48mm，女41mm,因肩峰上面没有肌跨越，故位于皮下，易于扪及。

肱骨大结节位于肩峰下外方，即肩部外侧面，肱骨上端、肱骨头的前外方突出的骨点为肱骨大结节。由结节的前上至后下有三个压迹，由前向后依次附着有冈上肌（上面），冈下肌和小圆肌（后面）。

4、定点（图2-2-02)

①冈上窝压痛点此处的痛点多在肩胛切迹两侧的骨突上,可定1~3点。

②肽骨大结节上分点可定点于压痛点上，定1点。

5、消毒与麻醉

皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，施局麻后行针刀术。此处局麻有严格要求

首先,扪清痛点的骨凸，以手指压住；其次，注射针长轴应与背部平面几乎平行，并直指痛性骨点。针头由指旁刺人，直达冈上窝的骨面上;再次，确认回吸无血、无气（即未进人胸膜腔）方可注人麻药。

6、针刀操作

①冈上窝点一手拇指按住痛性结节的骨面，刀口线与R上肌纤维平行，即与肩胛R]平行，刀体与背部皮面几乎平行（图2-2-03)，快速刺人皮肤,直对痛性结节骨面刺人，深度达骨面。先

纵行疏通,后横行剥离。若痛点分散，其他定点仍按上述方法操作，刀下有松动感后出刀。

②肢骨大结节上份压痛点刀口线（刀口线）与上肢纵轴平行，刀体与上肢呈°角（即与肩部的弧形外形的切线位垂直）。快速刺人皮肤，匀速推进,直达骨面（即肱骨头大结节上份的骨面）。然后，将刀柄向肢体远端倾斜，使刀体与肱骨头骨面平行（约与上肢为90°角左右），推进针刀，穿过冈上肌腱，有落空感,行纵行疏通，再在肩峰下囊与冈上肌腱融合处，再行纵行疏通，横行剥离，刀下有松动感后出刀。

7、手法操作病人端坐位，双臂外展伸平，医生将双手放于双臂上，病人用力做臂外展，以对抗医生手的下压力，重复二、三次即可。

1、在检査冈上肌痛点时，应从肩部背侧上面向下扪压，找到骨性的痛性结节。在俯卧位定点时，应在肩胛冈上方，与背部平行的方向扪压骨性痛点。这样，定点与病变部位的骨性痛性结节的连线，就与背部皮面几乎呈平行的关系。手术操作时刀体则与背部皮面几乎平行,可以避免因刀锋指向胸膜腔方向而误人胸膜腔造成气胸。应用本法进行针刀操作,针刀进人再深,最后也只能到达冈上窝的骨面。这种定点和操作方法比较

安全。

2、冈上窝下面为肩胂骨面，针刀施术应无任何危险。但冈上窝骨面较冈下窝小得多,且皮下组织和肌丰厚,往往不易清晰触及骨面。如在定点时有误，将治疗点定于冈上窝前上方,则有可能刺入胸膜顶,造成气胸，应予注意。

附:胸膜顶的解剖（图2-2~04)

胸膜顶是覆盖在肺尖部的壁胸膜。从前面看，呈圆顶状凸出于胸廓上口而位于颈根部，又称颈胸膜。胸膜顶（肺尖）一般高出第一肋前端(即第1肋软骨）约30~40mm在后方则平第1肋颈。胸膜顶（肺尖）的表面投影是:由胸锁关节点和锁骨内、中1/3交界点两点间向上做一弧线，该弧线的最高点在锁骨内1/3段中点上方约25mm。这一弓弦状区域是一个无骨骼遮盖，而只有软组织覆盖的肺尖部裸露区。

针刀医学培训安排中心

医院——9.16--9.24

新疆医科大学——9.22--9.30

广东省南方医科大学——9.23--10.1

医院——10.07--10.16

联系人：魏学静（







































在北京线咨询治疗白癜风医院
北京哪家医院白癜风手术最好