肱二头肌长头腱损伤

　　肱二头肌长头腱起自盂上结节，随后斜形跨越肱骨头，进入由肱骨大结节和小结节汇合形成的结节间沟。肱二头肌长头腱尽管位于关节内，但属于关节滑膜外结构（图1）。

　　1.病因

　　肱二头肌长头腱损伤大多是由于腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。肌腱在肱骨结节间沟有横韧带将其限制在沟内，因而活动时易受磨擦，尤其是结节间沟内的骨嵴、沟底不平和骨刺形成等因素的作用使肱二头肌长头腱更易受损。因肱骨头与喙肩弓持续的撞击，也使二头肌腱变得脆弱。

　　少数患者可因外伤发生肱二头肌长头腱急性断裂，多由于摔倒时手撑地造成暴力引起。另一种可能导致肱二头肌长头腱损伤的外伤，是发生在投掷运动中的减速期。这类病例中的减速暴力非常大，可能导致肱二头肌长头腱起点处受伤而发生SLAP损伤。

　　2.病理

　　肱二头肌长头腱损伤包括肌腱炎、肌腱断裂和腱不稳三种。肱二头肌腱炎包括原发性和继发性两种，但继发性肌腱炎更为常见。肌腱断裂常继发于长期的肌腱炎症，断裂常常不是在其起点，而是发生在肌腱炎症部位，如结节间沟、肩袖间隙的部位。肱二头肌腱不稳可表现为明显的脱位或隐匿性滑脱。在结节间沟处约束肱二头肌长头腱的主要结构是内侧束带和肩胛下肌腱。二头肌腱脱位分为关节外脱位和关节内脱位。肱二头肌腱关节外脱位较少见，肌腱从结节间沟中向内移位到完整的肩胛下肌腱前方。更为常见的是肱二头肌长头腱从结节间沟中脱位，并伴有肩胛下肌腱的部分或完全损伤，以至于肱二头肌长头腱位于肩胛下肌腱的后方。

　　3.临床表现

　　患者可出现肩前方疼痛，特别是结节间沟部位。肱二头肌腱腱病造成的是一种慢性疼痛，可以因举重物或上肢过顶的动作而加重。疼痛多向远端放射到上臂中部。反复做过顶活动可刺激疼痛发生。肩部撞击症与肱二头肌腱腱病关系密切，症状常有重叠。对于肱二头肌长头腱断裂的患者，肩部曾经发生过一次疼痛性弹响，继而相关的撞击症状完全或部分缓解。之后患者的上臂出现淤血和肱二头肌鼓眼畸形（图2）。体检可发现结节间沟压痛，Speed试验、Yergason试验等可呈阳性。如果伴有肩胛下肌腱损伤，则肩关节内旋力量减弱。

　　4.诊断

　　必须结合病史、临床表现、影像学表现、关节镜检方能做出正确诊断。由于肱二头肌腱病变与肩部撞击症和肩袖撕裂有密切的关联，因而必须注意这些疾病的诊断。

　　5.治疗

　　肱二头肌腱炎的早期治疗包括休息、冰敷、非甾体抗炎药等保守治疗。在症状缓解后，增加进行关节活动的和肌力练习。也可以在肩峰下或肱二头肌腱鞘内进行局部封闭治疗，但如反复多次注射或药物注射入腱实质内，有造成肌腱断裂的风险。

　　保守治疗4——6月，患者肱二头肌腱相关症仍状持续存在，则应考虑手术治疗。肱二头肌腱的手术包括肱二头肌长头腱清理、腱切断和腱固定术，这三种手术目前均可在关节镜下完成。如果伴有肩部撞击症或肩袖损伤，应同时做相应处理。

　　6.术后康复

　　吊带固定4周，此期内可进行肘、手、腕关节的活动，但是避免肱二头肌收缩。6周后，保护下进行二头肌力量练习，并允许肩关节在能够耐受的情况下进行全范围活动。3个月内不能进行二头肌牵拉的活动。半年后可进行对抗训练。