桡骨远端骨折固定并发症之屈伸肌腱损伤问

桡骨远端骨折固定并发症之屈伸肌腱损伤问

桡骨远端骨折固定并发症研究进展（二）

屈、伸肌腱损伤

桡骨远端骨折是上肢常见损伤，每年每1万人中就有16.2人会发生桡骨远端骨折。既往研究显示由于地区差异、患者年龄、性别、种族的差异以及是否由手外科医生进行治疗，桡骨远端骨折的治疗方法存在明显不同。但是随着美国人口老龄化的发展以及内固定的日渐流行，桡骨远端骨折必将成为一个沉重的负担。

自从引进掌侧锁定钢板之后，桡骨远端骨折的固定很快就转变为切开复位内固定，年轻一些的美国骨科医生更加喜欢采用手术的方式进行治疗。除了掌侧锁定钢板以外，还有许多其他的固定方案可以选择，比如经皮克氏针固定、外固定架固定（桥接或非桥接）、背侧钢板固定、背侧桥接钢板固定和骨块特殊固定。

掌侧锁定钢板似乎是桡骨远端固定方案中最为流行的趋势。但是对于这种固定方法的使用必须要充分理解它与其他固定方法在并发症方面的不同。最近有LI-Hai及其同事进行的一项meta分析显示外固定与掌侧锁定钢板的并发症发生率相似，分别为30.9%和23.9%。但是掌侧锁定钢板固定组因为并发症导致的二次手术发生率要明显高于外固定。

在桡骨远端骨折的最佳固定方案上存在很多资料和证据，但却很难得出结论。由于缺乏确切的证据学指南，桡骨远端骨折固定手术的总体并发症超过30%。熟悉各种固定方式的并发症对于医生根据每个不同的病例选择合适的治疗方案至为关键。

经皮克氏针固定和外固定

经皮克氏针固定可能会对一些伸肌腱造成损伤。Chia及其同事通过不同方向置入克氏针来研究可能损伤的特定肌腱。他们的研究结果见表1。从桡骨茎突置入克氏针有可能损伤拇长展肌或者桡侧伸腕肌，确保进针点从第一背侧间隙的掌侧或者背侧进入就可以避免上述损伤。作者建议手术时进行小的切开，以方便直视下手术和保护深部组织，同时也可以避免将克氏针置入Lister结节尺侧超过5mm，而那样则有可能损伤伸总指肌。

表1经皮克氏针固定可能损伤的结构

钉道轨迹

可能损伤的结构

掌侧茎突

桡神经浅支

背侧茎突

桡神经浅支

桡侧侧方

拇长伸肌腱、桡神经干与浅支

背侧缘

拇长伸肌、伸指总肌

背侧尺侧

小指伸肌

尽管经皮克氏针固定存在损伤伸肌腱的风险，但是临床上肌腱损伤或者断裂的发生率很低。Karantana及其同事发现在64例患者中只出现了一例拇长伸肌断裂。最近，Chaudhry及其同事在他们的meta分析中纳入了7项随机对照研究例桡骨远端骨折患者，有6例经皮克氏针固定的患者出现了肌腱断裂，总体发生率为0.7%。

外固定钉损伤伸肌腱的发生率也很低。其主要原因可能是通常采用的手术技巧都鼓励进行正规的切开和钝性剥离至骨面然后再进行置钉操作。

掌侧钢板

伸肌腱损伤、尤其是拇长伸肌肌腱损伤是掌侧钢板以及所有从掌侧固定到背侧的内置入物的常见损伤。该损伤通常是由于钻头穿透导致肌腱损伤或者是由于螺钉从背侧穿出导致损伤（图1）。肌腱损伤的发生率较高。Rashid及其同事研究发现掌侧锁定钢板内个断后拇长伸肌腱损伤的发生率为8.6%。Arora及其同事在一项纳入例患者的大型研究中发现伸肌腱损伤的发生率较低为1.8%。最近，Zenke及其同事对例桡骨远端骨折掌侧钢板固定的患者进行研究，结果发现伸肌腱损伤的发生率为2.1%。

图岁男性腕关节侧位片。螺钉从背侧突出导致拇长伸肌断裂

包括肌腱周围的触痛、肿胀等等一些症状预示可能会出现拇长伸肌腱的断裂。一旦出现拇长伸肌腱的断裂，它的处理方法通常是采用食指伸肌的转移（图2），或者是采用插入肌腱重建。除此之外，背侧突出的螺钉尖部也可能损伤其他的伸肌腱，例如食指伸肌腱和伸指总肌，从而出现激惹症状。肌腱小的撕裂和掌侧钢板背侧突出的螺钉尖部都会造成伸肌腱的腱鞘炎。根据已发表的文献，伸肌腱腱鞘炎的发生率在0%-14%之间。一般通过去除内固定来避免肌腱断裂来解决这个问题。

图2图1患者的术中照片。掌侧螺钉从背侧突出的地方（箭头处），截取的食指固有伸肌腱（星号），断裂的拇长伸肌（#号）。

背侧钢板

背侧钢板固定后的伸肌腱断裂与腱鞘炎一直是比较麻烦的并发症，最早可以追溯到20世纪80年代采用3.5mmT型不锈钢钢板。为了减少伸肌腱激惹，例如2.5mm的Synthesπ钢板在内的低切迹钢板被开发应用。但是π钢板依然会对伸肌腱造成持续的激惹，不同的学者报道的并发症发生率在18%至48%之间。

新一代的背侧钢板似乎可以降低伸肌腱的并发症，它采用了预塑形、超低切迹和带有或不带有锁定技术的螺钉孔槽等设计。Carter及其同事介绍了他们使用低切迹Forte钢板的经验，没有出现伸肌腱断裂，但是由于桡侧腕伸肌腱肌腱炎有10%的患者取出了钢板。

Simic及其同事使用LoCon-T桡骨远端背侧钢板治疗60例患者，没有出现伸肌腱并发症。Jupiter和Marent-Huber回顾了他们使用2.4mm骨块特殊锁定钢板的经验，没有患者因为背侧钢板出现伸肌腱的并发症。但是，他们发现例患者中有9例出现了伸肌腱肌腱炎，2例患者因为掌侧内置入物的背侧突出螺钉导致了伸肌腱断裂。Rozental及其同事采用低切迹背侧钢板治疗9例患者，没有患者出现伸肌腱肌腱炎或者伸肌腱断裂。Yue及其同事研究发现背侧钢板与掌侧锁定钢板在肌腱激惹和断裂方面并无显著差异。

背侧桥接钢板

Hanel介绍的背侧桥接钢板固定的伸肌腱并发症似乎很少，根据Lauder及其同事最新报道的18例患者的研究，没有患者出现腱鞘炎或者肌腱断裂。其他的一些大型研究则报道了较高的并发症发生率，例如Ruch及其同事研究发现22例患者中有3例出现伸肌腱牵扯，Hanel及其同事研究发现例患者中有2例出现伸肌腱粘连1例患者出现拇长伸肌断裂，Hanel及其同事还发现在62例患者中有1例患者出现桡侧腕长伸肌腱断裂。

非手术治疗

执业医师需要了解桡骨远端骨折非手术治疗也存在拇长伸肌腱断裂的风险，它反映了桡骨远端骨折的自然愈合病史。Engkvist和Lundborg推测Lister结节区域的拇长伸肌腱血供较差，当第三背侧间室中形成血肿后会影响肌腱的营养，最终导致迟发型肌腱断裂。其他的学者推测骨折时的肌腱部分撕裂，在骨折愈合时顺着血肿和骨痂，伸肌腱逐渐磨损撕裂。

无论选择哪种治疗方法，当患者沿着伸肌腱的区域出现疼痛或者肿胀、伸肌滞后的时候，就是在提醒外科医生注意腱鞘炎或者肌腱断裂的可能。

和伸肌腱相比，桡骨远端骨折后的屈肌腱损伤较为少见。Orbay和Touhami强调分水岭线的重要性，分水岭线是桡骨远端掌侧的一条横行骨嵴，代表月骨旋前窝的远端边界。屈肌腱与骨质在分水岭线周围相接，因此掌侧钢板应放置在交界处的远端，或者是放置在分水岭线的远端，从而减少对上面覆盖的屈肌腱的激惹避免腱鞘炎或者断裂。

Asadollahi和Keith进行的一项系统回顾，纳入了年至年的21项研究，共发现出现了47例屈肌腱断裂。患者的平均年龄为61岁，从手术到肌腱断裂的中位数时间间隔为9个月。拇长屈肌腱是最常见的断裂肌腱，其次是食指长屈肌腱。掌侧钢板内固定也会影响到桡侧腕屈肌腱。

在两项独立的研究中，Arora及其同事分别报道例患者中有9例以及36例患者中有4例因为屈肌腱腱鞘炎而拆除内固定。他们还发现了2例患者因为远端螺钉突出造成拇长屈肌腱退变和断裂。其他的一些研究同样发现在分水岭线附近以及远端使用掌侧钢板出现拇长屈肌腱断裂的情况。长期使用类固醇药物也会对桡骨远端骨折掌侧钢板固定后的拇长屈肌腱断裂造成影响。

此外，拇长屈肌腱可以发生在掌侧钢板固定后的任何时刻，有一例患者在初次手术后10年才出现肌腱断裂。一些学者建议对旋前方肌进行修复来预防屈肌腱断裂，旋前方肌可以在掌侧钢板与屈肌腱之间形成一层保护组织层