高压氧在外科的应用一

一、烧伤

烧伤可因热力（包括热液、蒸汽、电流、激光、辐射、化学物质等）所引起的组织损伤。大面积烧伤可引起全身性病理变化，发生休克、肾衰竭、脓毒血症等并发症，死亡率很高。

1.消除致伤原因迅速脱离热源，将患者救离现场，立即脱去着火衣服就地缓缓翻滚直接跳入附近水中，或用湿衣被扑盖、水浇灭火等。中小面积四肢烧伤，立即将肢体浸入冷水中，可减轻疼痛和热力损伤。切忌奔跑、喊叫或用手扑打火焰。

2.预防休克，中小面积烧伤患者，疼痛剧烈可口服或肌注镇静止痛剂。可口服者予适量淡盐水，忌饮大量白开水。大面积烧伤者静注镇痛药物，呼吸道烧伤者禁用吗啡，同时尽快静脉输液补充血容量。

3.保持呼吸道通畅，对有呼吸道烧伤者要及时清除呼吸道分泌物，必要时气管切开，防止窒息。

4.对已黏附与患者身上衣物不要勉强脱掉，要保护创面，避免撕破水疱，已破的不要轻易扯去表皮，以清洁被单或衣物将创面进行简单包扎，防止污染和再次损伤，创面禁忌乱涂药物或油膏。

5.化学烧伤急救

①强碱、强酸烧伤：立即脱去被酸碱沾湿的衣物，立即用大量清水反复彻底冲洗创面。强碱烧伤一般不用中和剂，强酸烧伤可用5%碳酸氢钠溶液中和，中和后再次清水冲洗，避免产生中和热加重组织损伤。生石灰烧伤应先除去皮肤上石灰粉粒，再用清水冲洗。防止石灰遇水产热加重烧伤。

②磷烧伤：先用大量清水冲洗创面除去磷颗粒，对于残留者，用1%～2%硫酸铜溶液短时湿敷，使其变为黑色磷化铜，再以5%碳酸氢钠溶液湿敷中和磷酸。创面应湿敷包扎，忌用油质敷料，防止磷溶于油质后吸收中毒。

6.Ⅱ度以上烧伤创面处理：

①清创

②包扎疗法

③暴露疗法与半暴露疗法

④切痂与植皮

(一)治疗原理

1.高压氧治疗可提高血液、体液和组织中的氧分压，改善血容量减少所致的组织缺氧血症，高压氧下血管收缩，毛细血管通透性降低，大大地减少体液渗出，使组织肿胀减轻，静脉回流改善，使有效循环血量得以维持，防止或减轻低血容量性休克的发生。

2.高压氧下，由于渗出减少，创面干燥，水肿与充血减轻，减少发生细菌感染的机会，加之高压氧能抑制多种致病菌生长繁殖，有助于控制感染。

3.高压氧下细胞分裂活跃，能较迅速合成胶原纤维和新生毛细血管，促进肉芽组织生长和上皮形成及移行，并有助于皮肤移植片和皮瓣的成活，可加速创面的愈合。

（二）治疗指征

1.大面积烧伤（总面积20%以上）伴有Ⅲ度烧伤的患者，在大量补液和抗休克治疗同时，尽早高压氧治疗。

2.头面、手、骨关节等特殊部位烧伤，为减轻对功能影响，尽早高压氧治疗，促进创面愈合减少瘢痕形成。

3.烧伤经外科早期处理后，若创面渗液和局部组织肿胀仍明显，愈合困难者，或出现中毒性休克早期征象者。

4.烧伤植皮前后予高压氧治疗，可提高植皮成活率。

（三）治疗方法一般在2～2.5ATA下间歇吸氧60～80分钟，每日1～2次，症状好转后改日1次。根据烧伤深浅和面积大小决定治疗次数，一般7～20次。

（四）疗效目前公认高压氧对大面积烧伤，尤其Ⅱ、Ⅲ度面积较大的治疗有效:有利于防止休克、减少创面感染、促进创面愈合，提高植皮存活率和减轻瘢痕挛缩。病死率明显下降。上海地区报道50个病例，其中大面积、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤占34例，仅3例死亡，其余均获良好效果。Grossman等分析例重度烧伤患者高压氧疗效，例高度死亡危险病例中，98例接受高压氧治疗，39名（40%）死亡，存活着脱离危险平均23天；未采用高压氧治疗的67%死亡，存活着脱离危险平均需38天。从预后及治疗天数两方面可以肯定高压氧对烧伤的疗效。

（五）注意事项

1.对大面积烧伤者，治疗时可全身暴露，注意舱内保持合理温、湿度，使创面干燥，防止细菌感染，促进愈合。

2.有呼吸道水肿者，入舱前应行气管切开术，治疗中要密切观察呼吸道是否通畅。

3.对头面部烧伤、大面积烧伤及烧伤后气管切开的患者，应尽量纯氧舱治疗。

4.每次治疗前后，必须对氧舱进行消毒，防止交叉感染。

5.高压氧治疗烧伤，一定要配合常规治疗，尤其要注意液体补充及抗生素合理应用。

6.严格遵守压力-吸氧时限，防止氧中毒而加重肺部病变。

二、皮肤移植

身体皮肤移植在烧伤和矫形外科中应用十分广泛，且不能为其他方法替代，高压氧治疗有助于皮肤移植的成功，受到国内外的重视。

1.消灭烧伤创面

2.用于整形

1.受皮区状况不良，如肉芽组织老化，受皮区血液循环不佳等。

2.皮片太厚，供皮区与受皮区之间不能及时建立血液循环。

3.带蒂皮瓣或皮管设计不合理，发生局部循环障碍。移植后断蒂过早。

4.皮瓣移植后缺血、感染、坏死。

(一)治疗指征

1.烧伤切痂植皮术后。

2.烧伤肉芽植皮术前后。术前改善肉芽组织血液循环，促进健康生长，准备接受植皮。术后促进皮片成活，加速建立循环。

3.全厚植皮术后。

4.皮瓣或皮管手术前后如发现局部循环障碍，应及时进行高压氧治疗，越早越好。

(二)治疗原理

1.高压氧下，组织内氧分压、氧储量增高，增强受皮区组织的生长活力，促进肉芽组织生长，减少创面渗出和细菌感染，为进行植皮创造良好的条件。

2.在移植皮片或皮瓣与受皮区血液循环尚未建立前，组织内高分压氧，可减轻因缺乏血液供应造成的持续性乏氧状态，利于上皮更快再生移植皮片成活。

3.促进皮肤生长。

4.加速建立血液循环。

(三)治疗指征

1.皮肤缺损区血液循环不良，组织生长不健康、创面感染等，不利于皮片或皮瓣移植。此时应于植皮前行高压氧治疗。

2.移植皮瓣手术后出现血液循环障碍：如组织苍白、发绀、红肿或出现水泡等。

3.皮瓣、皮管本身条件差，如带有瘢痕组织皮瓣或皮下脂肪过多等，估计术后成活困难或疑有血循环障碍者，应尽早行高压氧治疗。

4.严重组织撕裂伤后植皮或撕脱皮瓣缝合后，应行高压氧治疗。

(四)治疗方法与疗效

按常规方法治疗，注意保温，局部要固定好，勿使皮片移动。开始治疗时间越早越好，治疗后不见好转，应注意检查皮瓣是否扭转或受压。烧伤后游离植皮后行高压氧治疗皮片成活率可达90%～%，国内不少单位对仅有少量皮肤连接的严重撕裂伤，如耳廓撕脱、鼻翼撕脱、大片皮肤撕脱等，伤后立即原位缝合后行高压氧治疗，取得满意疗效，不少得以成活，但需频繁进行治疗，建议可用1.8～2.0ATA氧压，每天治疗3～5次。

三、断肢再植

断肢（指、趾）再植是指用手术方法将离断肢重新接上，恢复其血液循环，使断肢得到生存和恢复功能的一种治疗方法。

肢体离断后其组织并未立即死亡，可利用储存的养料无氧条件下代谢，一定时间内保持活力。随缺血、缺氧时间延长，ATP、糖原急骤下降，乳酸迅速增加，细胞水肿、变性、溶解，最终死亡。一般认为常温下缺血不超过6～7小时者，再植后组织可以复原；超过10～12小时，大多数演变为不可逆坏死，因此必须在断离肢体组织细胞未达不可逆坏死之前，进行断肢再植，重建血液循环。断肢再植能否成功除时间因素外，还与下列条件有关：①温度：寒冷环境可延迟组织坏死过程；②断肢平面的高低：高位断肢，有大量肌肉组织发生坏死时，再植后不易成活，且植后坏死毒素吸收对机体影响大；③肢体的完整性：碾轧性断肢有广泛组织挫伤或坏死，再植不易成活。

(一)现场急救：救离现场，止血包扎。不完全断肢或合并多处骨折，夹板医院。

(二)断肢保存及输送：医院，用干燥冷藏方法保存断肢。

(三)断肢再植指征：

1.断肢必须保持一定完整性；

2.断肢再植有一定时间限制，室温条件下一般以不超过6～8小时为好。冷藏可使时限延长。

3.估计再植后肢体能恢复一定功能。

(四)断肢再植术后护理：

1.一般护理：空气新鲜，室温20～25℃，抬高患肢卧床10～14天。严禁吸烟。

2.密切观察全身情况

3.定期观察再植肢体血液循环

①血液循环正常：再植肢体远端动脉搏动有力，皮肤色泽红润，弹性好，指甲粉红，指腹饱满，毛细血管充盈好（2～3秒），皮温正常或高于键侧2～3℃等。

②动脉血液循环障碍：血供不良表现为皮肤色泽苍白，失去弹性；毛细血管充盈时间延长或不充盈，皮温较健侧低2℃以上，动脉搏动消失，指腹塌陷等。

③静脉回流障碍：肢体色泽发紫，肿胀明显，皮纹消失，严重时出现张力性肿，创面渗血明显，肢体呈暗红色，毛细血管充盈时间短，皮温较健侧低2℃以上。

4.防止血管痉挛：麻醉药品止痛并扩血管，适当应用低分子右旋糖酐抗凝解痉药物。

5.应用抗生素预防感染。

6.肢体成活后积极进行主动和被动功能锻炼，辅以物理治疗，促进功能恢复。

(一)治疗指征：断肢（指）再植术后，血管已经接通，断肢(指)体发生动脉血液

循环障碍或静脉回流障碍者，均可行高压氧治疗。

(二)治疗原理

1.高压氧下血氧含量增加，血氧分压增高。组织内氧弥散能力增强，有利于改善组织氧供。只要再植后血管血液循环通畅，高压氧就可以很快改善再植后肢体缺氧状态，恢复细胞有氧代谢，阻断断肢组织细胞变性坏死。

2.高压氧下迅速解除组织缺氧，微血管壁和细胞膜通透性下降，细胞内水肿逐步消退，微循环改善，逆转细胞水肿，防止缺氧组织细胞向变性坏死发展，改善再植肢体供血供氧，恢复组织有氧代谢，提高断肢再植成活率。

（三）治疗方法取2.0～2.5ATA氧压下治疗。每天1～3次，视再植肢体循环状

况而定。不应过早终止治疗。

（四）疗效

医院报告51例断肢（指、趾）再植术后应用高压氧治疗，完全成活

19例，部分成活6例，未成活26例，他们认为早期预防性治疗效果较好。

国外报告高压氧治疗34例断肢(指)再植患者，这组患者断肢缺血时间较长。

其中21例缺血时间超过10小时，有14例存活；另10例缺血时间超过20

小时，有8例存活。存活肢体最长缺血时间超过36小时。

（五）注意事项

1.断肢（指）必须在接通血管，重建血液循环或解除栓塞后，再进行高压氧治疗。

2.断肢缺血缺氧时间短，成活率高，因此高压氧治疗应争取早期进行。

3.再植肢体高压氧治疗前若供血不良由血管痉挛和严重缺氧引起，治疗后循环改善，皮温上升，皮色变红，一般预后较好。若治疗后局部循环未见改善，皮温不升或继续下降，说明有血管栓塞可能，预后差，必要时应手术去除血栓。然后再进行高压氧治疗。

4.由于血管对氧有反射性收缩作用，故应同时使用扩张血管药物及低分子右旋糖酐，以改善微循环，增强疗效。

5.再植肢体若局部张力较高，影响血流时，应作减张性切开。

6.末节手指部分断离单纯缝合后，可试行高压氧治疗，第1～3天每天治疗3次。总疗程应视手指成活情况决定。

四、手外伤

手外伤是临床最常见的损伤之一。手功能具有特殊重要性，准确判断损伤组织并进行一期修复，是重建手部功能最重要的步骤。高压氧对手外伤有良好治疗作用，是重要的治疗手段之一。

(一)手外伤的处理原则

1.急救处理：止血，减少创口感染，防止加重损伤和迅速转运。

2.早期（6～8小时内）彻底清创

3.正确处理深部组织：清创同时一期修复损伤骨关节、肌腱、血管、神经等。

4.早期闭合创口

5.正确术后处理：手固定功能位，各指分开进行包扎。

(二)手部骨折和脱位处理原则

1.早期准确复位和固定，固定方法以能早期功能锻炼为原则。

2.早期消灭创面，尽量减少感染及肉芽创面的发生，以免瘢痕过多影响功能。

3.不需固定的手指不要固定，一般关节脱位固定3周，骨折固定4～6周。解除固定后及时开始功能练习。

(三)肌腱损伤

1.力争一期修复全部损伤肌腱。

2.采用显微外科技术。

3.肌腱缝合术后，提倡早期开始主动伸指和保护性被动屈伸活动。

（四）神经修复

（五）术后适时正确功能锻炼

（一）治疗原理

1.改善伤区血氧供应，保护受损组织细胞，减轻炎症，减少坏死。

2.改善血管通透性，减轻水肿、肿胀，改善局部循环。

3.促进组织再生，加速伤口愈合。

4.加速侧支循环建立。

（二）治疗指征

1.严重手部挤压伤、撕裂伤。

2.手外伤后局部有循环障碍者。

3.指尖切割离断系统缝合术后。

4.神经吻合术后。

（三）治疗方法

治疗压力选用0.2～0.25MPa，每次治疗吸氧90min，每天治疗1～2次，总疗程20次左右。

（四）疗效

高压氧治疗手外伤，可迅速减轻局部肿胀，改善循环，减少组织坏死，加速创面愈合，有明显疗效。

五、骨折延迟愈合与不愈合

大多数骨折经复位及一段时间的疗养后，会自然愈合，但其中3%～5%骨折愈合延迟或不愈合。是骨折后处理不当、组织缺损或局部感染所造成的一种合并症，可造成关节功能失调、限制或完全强直。主要原因是骨折端血供不良，甚至中断所致。大多发生于肌肉较少，血液循环不良的部位，如腕部舟状骨、胫腓骨中下1/3段，肱骨中下1/3处多见。不愈合时骨痂形成很少，两骨折端相互分离，有假关节或活动现象。

(一)骨折延迟愈合的征象

1.局部症状体征局部水肿、压痛持久存在。

2.X线检查X线显示骨痂出现晚且少，长期不能连成一片。骨折端的骨吸收间隙愈显增宽，边缘因骨吸收而模糊，呈绒毛状。在骨膜断裂侧，骨端变得圆钝无硬化征象。

(二)骨折不愈合的征象

1.骨折端之间的异常活动。

2.X线表现形式：①骨端硬化，髓腔封闭；②骨端萎缩疏松，中间存在较大的间隙；③骨端硬化，相互成为杵臼状假关节。

1.骨折复位不当或固定不当者，重新复位。

2.采用植骨与内固定方式，以促骨痂生成。

3.局部感染者可用抗生素治疗。

(一)治疗原理

1.高压氧下迅速提高血氧张力，增加弥散量和弥散距离，促进侧支循环的形成，对骨折后新生毛细血管形成和成骨细胞生长有促进作用，促进血肿机化和骨折愈合。

2.高压氧下纤维母细胞增生及胶原纤维生成增强，促进形成骨骼。

3.高压氧治疗可增加机体自身免疫力。

(二)治疗方法

一般采用2~2.5ATA氧压，30min×2次，间歇10min，每日治疗1~2次，40～60次方案。可连续或分阶段实施。

(三)疗效：

取决于骨折早期正确处理、综合治疗及护理。国内有人报告应用高压氧治疗50例骨折延迟愈合和骨折不愈患者，其中4例并发骨瘘管，5例并发无菌性坏死。治疗结果除1例拇指因软组织嵌在断端不愈外，49例骨折均愈合。年有人报告采用高压氧治疗骨折迟缓愈合和不愈合40例，其中骨折时间超过3个月18例，6个月15例，8个月4例，1年3例，高压氧治疗次数最短30次，最长90次。结果愈合31例，占77.5%；未愈合9例，占22.5%。取得了满意治疗效果。

(四)注意事项

假关节是一种病理性骨折，骨折两端无法愈合而形成假关节，须用骨移植加以纠正。Oriani等在此种病例骨移植术前和术后用高压氧治疗，取得了显著的疗效。

1.高压氧治疗次数一定要足够，若疗程过长，在3个疗程后可休息半个月再继续进行治疗。

2.骨折端有软组织嵌入者，要先去除嵌入的软组织后，再行高压氧治疗。

3.复位不良或有假关节活动时，应矫正固定后再行高压氧治疗。骨折端空隙大于0.5cm时，骨折难以愈合。

4.有骨髓腔闭塞的病例，必须先用克氏针作多方面穿刺，打开闭塞的骨髓腔，促进血液循环，否则导致治疗失败。

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