使用同种异体移体肌腱修复漏诊的跟腱断裂

在本期的学组特辑中，足踝工坊与浙江省足踝医学界合作，通过理论介绍、病例展示、手术方法介绍等方式向大家分享了“跟腱损伤”的知识和临床技术。

为了增进大家对“跟腱损伤”相关知识的学习和理解，本期的主持人苗旭东主任向我们推荐了4篇主题相关的文献。今天向大家介绍“使用同种异体肌腱修复漏诊的跟腱断裂：14例病例的回顾”的文献观点。

关键词：同种异体肌腱，跟腱，漏诊的断裂

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推荐理由

●本文作者聚焦于慢性跟腱断裂的修复和重建，采用了同种异体肌腱来修补缺损，获得了满意的术后疗效。

●作者指出术前患者缺损评估采用磁共振检查，但因跟腱断裂时间长，信号上可能有改变，影响了对缺损的准确评估，造成评估过低，实际上缺损更多的情况。这提醒我们术前要有对缺损超出预计的充分准备。

●本文章需进一步随机对照研究，采用AOFAS后足功能评分和合适的统计学方法会更好，需要我们足踝医师后期进一步的工作。

文献观点1.背景

漏诊跟腱断裂的修复有些常见。实际的发生率未知，但据估计由于最初发生时缺少正确诊断，约占急性跟腱断裂的20%-36%。另外，损伤发生时，患者常常不会发现任何早期的功能缺陷，因而不会就医进行及时的治疗。

已证实，漏诊的断裂跟腱将在断端间的间隙处愈合成纤维化瘢痕。然而，由于残端回缩和正常长度-张力关系的缺乏，患者经常产生严重的残疾。相应的，治疗的目的是通过适当的连接来桥接缺损，重建腓肠肌肌肉-肌腱单元正常的生理张力。

许多技术被报道用于漏诊跟腱断裂的手术修复，可以分为自体肌腱、合成物、同种异体肌腱。每种手术策略的优缺点已有详细描述。但是，关于使用同种异体肌腱治疗漏诊跟腱断裂的效果，已发表报道很少。

现有已发布的数据主要是病例报告，这些报告一般都展现出了良好的效果。据我们所知，迄今为止已发表的最大的病例系列包括8名患者；然而那一队列并没有专门包括漏诊的跟腱断裂。

由于备选治疗方案已知的病残率和不满意度，作者在8年前开始使用同种异体肌腱治疗漏诊的跟腱断裂。现在这篇报道的目的是在应用这种技术的患者组成的规模适度的队列中回顾功能性结果，为这项技术公布数据的累积作出贡献。

2.患者纳入

伦理审查委员会批准了本研究。作者中1人对-年间、诊断为跟腱断裂延迟治疗、对接受同种异体肌腱实施断裂跟腱重建的患者病历进行了回顾。需要特别识别不借助辅助器具的情况下恢复穿着正常鞋具的观察终点和单足提踵能力的观察终点。

所有患者进行术前MRI扫描，并测量肌腱断端间隙的长度。术中，纤维组织切除后，患足悬垂于手术台末端的情况下再次测量肌腱断端间隙的长度。

患者入选标准是：可获取≥1年的术后随访资料，并且在此期间连续缴纳健康保险。在病历数据库中，共有识别19名患者。在这19名患者中，排除5名不符合标准的患者，只剩14名患者纳入本次研究。

3.手术技术

病人麻醉后俯卧于手术台，双脚自然悬垂于手术台。健侧肢体用布帘覆盖，可用于评估俯卧时踝关节的位置。

在跟腱内侧做一个线性切口，深入到腱旁组织。线性切开腱鞘，小心保留深层组织，暴露肌腱。确定断裂部位，切除其间的纤维组织至深筋膜。缺损测量后，从可用的肌腱中选择冷冻的异体肌腱，解冻，拉紧以减少粘弹性游移。一旦同种异体肌腱准备好，采用改良的Krackow或者Kessler缝合术将其置于远端。如果远端没有足够的肌腱残端，就使用跟骨骨块，采用标准的螺钉固定。

在同种异体肌腱进行最后的近端连接前，调节跟腱张力，使患侧足的位置接近于健侧。大量生理盐水清洗后，层层缝合伤口。肌腱用短腿夹板或者石膏固定，踝关节跖屈，这样与健侧保持相同位置。

患者继续使用非承重的夹板或者石膏固定10-14天。拆线，在接下来的4-6周，采用系列石膏逐渐减少踝关节跖屈。术后6-8周，允许患者使用可拆卸靴或者行走管型石膏承重。开始进行物理治疗，在接下来4-6周，逐渐增加生理性应力。术后12周，患者在可忍受的情况下，穿着正常鞋具。患者随访到能够进行明确的、非辅助的单侧肢体提踵，如有必要，只用单手保持平衡。

4.结果

14名患者中，女性6名（43%)，男性8名(57%)，平均年龄48.4±13(34-77)，平均随访时间16.1±3个月(12-27)。从初期损伤到手术的平均间隔时间是6.9±5个月(1-28)。术前MRI扫描测量的平均间隙长度是3.7±2cm(2.7-6.6)。术中清创后平均缺损的长度是7.0±3cm(4-15)。2名患者（14%）使用跟骨骨块。

所有患者（%）能在术后平均27±11周（12-37）进行单足提踵。在平均13.5±3周（12-17）患者能够穿着正常鞋具负重。在研究组中，未发生感染、延迟愈合和重复断裂。采用跟骨骨块治疗的1名患者（7%），发生延迟愈合，通过术后负重石膏固定12周进行处理，直到明显的放射影像愈合。在所有病例中，术中清创后的间隙明显大于术前MRI扫描的结果。

5.讨论

同种异体肌腱已被广泛应用于前交叉韧带和慢性髌韧带断裂以及慢性远端二头肌肌腱断裂的有效重建。但是，其应用于慢性跟腱断裂还未得到很多







































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