南石烧伤科创面修复相关问题思考

对于深度创面的修复，一般患者及家属都不愿意进行手术植皮。

因为，手术植皮其脑海里即“剥皮”或“割皮”，把“剥皮抽筋”联系在一起。

还有的家属若有所思地问道：“打不打麻药？会不会影响到大脑和发育？”。

然而，Ⅲ度创面小于4cm2，可由创边正常皮肤上皮细胞向中心延伸生长自行愈合[1]，即通过换药/负压封闭引流[2]/皮肤再生技术/PRP[8]注射等而依靠周边上皮移行而封闭。

但要注意到一个关键问题：创面迁延不愈、修复时间过长延期愈合、局部炎性存在、创面愈合环境不良等因素存在，这样会留下并发症：即色素沉着与瘢痕增生，给后期防疤治疗增加了艰巨的任务。

长时间不愈创面还有可能引起局部创面恶性病变，因此，深度创面一定要正规治疗及时修复按期愈合。ZIMER电动取皮机取皮术

目前研究表明色素沉着及瘢痕增生的机制:局部血运差引起黑色素细胞功能异常、创面愈合延迟;黑色素细胞DNA转录复制合成障碍;局部慢性炎性刺激黑色素细胞分泌亢进、创面病理性修复过度,瘢痕增生明显。

总之，创面愈合持续时间越长、局部慢性炎症刺激越久，则局部瘢痕越严重、色素沉着越明显。

一般认为超过一个月仍未愈合的创面称慢性创面或难愈合创面。

小面积创面长时间不愈，不但愈合后皮肤弹性差、瘢痕及色素沉着明显，而且有可能恶性变；大面积创面会产生严重并发症并危及生命。

对于老年长时间卧床患者而言，有可能并发坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、营养不良导致的负氮平衡等并发症。图1艾灸灼伤右腿47天。入院时情况:创面基地明显凹陷、无生机，创缘及创周肿胀。图2创面行VSD（VacuumSealingDrainage负压封闭引流技术）图3治疗6天后情况:创面基底平皮。图4皮肤再生技术辅助修复:创周上皮开始向中心移行，创周无红肿。图5治疗26天创面愈合:创面愈合封闭。色素沉着，愈合创面皮肤弹性差。

对于直径大于4cm2非功能部位的散在Ⅲ°创面，可采用皮肤再生技术或配合VSD/VAC(负压封闭引流)∕PRP(富含血小板血浆)，保持创面在相对湿润并略呈酸性的环境状态下愈合，从而避免采用“挖东墙补西墙”的手术植皮治疗。

图6VSD/VAC治疗后创面缩小。Macrostrain(Drawswoundedgestogether)保持创缘有足够张力并向中心缩小。

富血小板血浆（PRP）作为能够促进创面愈合的新型治疗方法，近年来成为临床研究的热点[8]。图7富含血小板血浆

PRP技术最先由DR.RoBErtMarx于年应用研究于口腔外科手术。其主要成分为血小板、白细胞以及纤粘蛋白，血小板经激活以后，可以释放大量的生长因子和细胞因子，白细胞具有抗感染功能，而纤粘蛋白可以提供细胞支架，从而利于创面愈合。

?PDGF血小板衍生生长因子：产生胶原蛋白，促进血管生长，激活细胞再生；

?VEGF血管内皮生长因子：强力修复组织，产生胶原蛋白，激生透明质酸；

?EGF表皮生长因子：修复上皮细胞，加速血管生长，加快组织修复；

?FGF纤维细胞生长因子：激发新活细胞，加速组织修复；

?TGF转化因子：促进血管上皮细胞修复再生。图8富含血小板血浆主要成分为血小板、白细胞以及纤粘蛋白

在实际临床工作当中，我们对于一些面积大的深度创面的修复，在与患者及家属沟通进行手术植皮时，家属往往反复考虑，并动员几乎所有家族成员进行商讨是否考虑手术。对于小孩来说通常的考虑结果是不同意手术植皮。

图9ZIMER电动切取头皮

然而，深度烧伤创面由于伤及真皮深层，导致生发层受损，自身修复是需要愈合条件和愈合时间的，且愈合后一般有瘢痕遗留，甚至出现畸形，影响功能及美观。

因此，促进创面按期愈合，防止瘢痕增生，让患者融入社会是一个非常重要问题。图10皮肤结构示意

一、那么深度创面是否必须手术?

不少烧伤整形临床医师认为:深度创面伤及真皮深层,皮肤再生能力受损,创面不能自行愈合,需要手术植皮以封闭烧伤创面。

而目前研究表明深度烧伤创面虽然伤及真皮深层，但是其中有一部分是属于淤滞带的并非完全坏死的组织，并且这部分创面残存生发层或潜能皮肤再生干细胞。

这类创面的组织细胞在病理上发生玻璃样变性，但当微循环得到改善后其具有可逆性，能够恢复正常的形态和功能，通过早期应用-2针（山莨菪碱）、川芎嗪注射液等都能够改善淤滞带组织微循环，原本一些早期判定为浅III°创面经过活血化瘀治疗后转变为较浅的创面。

此外，早期小剂量肝素1～5mg/h[6]微量泵泵入有助于减轻创面淤滞带组织微血栓的形成，改善创周及创面血液循环，浅化创面[7]。

所以，应该待淤滞带组织复性后再视创面大小及部位决定是否手术。

图11微量泵辅助治疗图12创面愈合环境及微结构的变化

对于中小面积的烧伤，可以采用

皮肤原位再生医疗技术，利用自身原位或连接部位具有再生分化功能的细胞（潜能再生细胞）或干细胞修复创面，避免了因手术植皮“挖东墙补西墙”而造成的新的创伤。

皮肤原位再生医疗技术可使创面接近生理性修复环境；创面湿润而不浸渍。创造创面的生理性湿润环境,保障残存皮肤组织潜能再生细胞转化为干细胞，充分引流创面，保持创面在相对湿润的环境。及时清理液化物、坏死组织。清创要做到不使病人疼痛、不出血、不损伤正常组织。

对于深度污染无生机需要手术的创面，尤其全身情况差基础病多的患者，也不要急于沟通手术植皮治疗。

要改善营养指标，使血前白蛋白接近或正常、糖尿病患者血糖控制在合理范围等综合治疗并采用负压封闭引流技术治疗后创面明显缩小或大部分愈合。

Macrostrain(Drawswoundedgestogether)保持创缘有足够张力并向中心缩小。即使不能愈合的创面，也为后续手术准备条件。

负压封闭引流技术可增加创面血流和减轻创周组织水肿及血管通透性；促进肉芽组织生长；抑制细菌繁殖；清除液化坏死组织；防止交叉感染；提供了湿润和保护性的创面床，促进伤口及创面愈合。

图13创面封闭式负压引流术

封闭式负压引流术（VAC）是由德国Ulm大学创伤外科Fleischmann博士于20世纪90年代初原创的一种将传统负压引流与现代封闭性敷料相结合的新型引流技术。

美国Argenta和Morykwas以封闭式负压引流（VacuumAssistedClosure,VAC）命名获得FDA认可，开始此项技术全球范围内的推广和应用。

年裘华德教授引进国内并改良[2]。图14VSD（VacuumSealingDrainage负压封闭引流）

封闭式负压引流术是一种治疗急、慢性创伤创面和或创腔的新方法和技术，可全方位持续主动引流，刺激肉芽组织生长，缩短创面愈合时间。

图15创面封闭式负压引流术机制

二、深度烧伤的手术时机

早期由于治疗水平有限，切痂后不能及时覆盖创面，所以对于大面积深度烧伤一般采取分期分批手术；而随着治疗水平的提高，烧伤后早期切痂也能够及时封闭创面。因此手术方式已由原来的“保痂为主”转变为现今的“早期切痂为主”。

但是早期手术，早到什么时候？一般来说初次手术时间不应超过伤后3～5d[2]。

虽然有不少观点认为休克期切痂可以减轻患者负担、预防感染、预防多脏器功能衰竭的发生、降低死亡率。但休克期切痂是否值得大力提倡，是否一定可以改善患者的愈后？这一点还有待商榷。目前有一点可以明确的是对于循环不稳定的休克期患者，不能匆忙进行手术治疗。

早期可逆性组织将被一并切除，人为加深创面，增加创面愈合后瘢痕遗留的机会。

特别是对于关节功能部位，过多的切除烧伤淤滞带的组织往往使得关节处的肌腱外露，创面愈合后常出现瘢痕挛缩牵拉肌腱导致关节畸形，增加了致残率，严重影响预后。

因此，我们认为早期切痂尤其是休克期切痂方式并不适合所有的深度烧伤创面。图16自体微粒皮+同种异体皮移植术

三、切痂术中皮下脂肪组织的去留？

我们发现以前不少大面积烧伤四肢切痂植皮手术后，腿和胳膊细得像“棍棍一样”，干瘪无皮下脂肪。

在大张皮应用过程中，临床上对Ⅲ度烧伤创面处理目前较普遍的方法是不论痂下脂肪健康与否，连同痂下脂肪一并切除也就是行彻底清创，在深筋膜上移植大张皮。这种方式的采用严重影响了创面愈合后的功能及美观，尤其是关节功能部位；而且健康脂肪的切除也对患者形成二次打击。

目前研究认为，脂肪组织可以分泌多种脂肪因子，促进血管再生，促进创面愈合；而且Ⅲ度烧伤创面早期削痂后保留健康脂肪组织植皮，对于皮片的存活率并无明显影响，大张皮愈合良好，创面愈合后外观丰满，功能恢复良好，值得推广。

四、大面积深度烧伤创面与全身治疗

严重深度广泛烧伤创面局部治疗和全身治疗两者相互影响，往往涉及到多学科。全身治疗在涉及合并伤时显得更加重要，涉及多学科:重症、急救医学、呼吸科、胸外科、骨科、肾内科、血液透析等。营养支持、脏器功能的维护、感染与多重耐药菌的防治等，需要烧伤临床医师具有综合的判断与治疗能力[3][4]。图17肾脏替代疗法(CRRT)

图18空肠营养支持疗法图19PICCO指导休克期及围手术补液

五、特大面积深度烧伤手术方式

医院首次开展微粒皮移植技术以来国内已广泛推广，目前仍是大面积深度烧伤的主要修复方法之一。

微粒皮以刃厚头皮为佳，皮粒越小，扩展越大，1:15扩展为佳。但也有学者改良之，将皮片最大扩展到1:20，且证实改良的微粒皮移植方法比传统的漂皮的方法省时、省力，植皮存活率在95%以上。也有学者在自体微粒皮中加入一定比例的异体微粒皮，且认为该方法可减轻排斥、加速创面愈合，并使创面愈合后的弹性增强。图20自体微粒皮+同种异体皮肤混合移植术

若自体皮源非常有限，可采用同种异体刃厚皮（家属）取患者及1-2名家属断层刃厚头皮，自体皮制成0.35cm×0.35cm大小，异体皮制成0.5cm×0.5cm大小,自体皮与异体皮比例为1:2，自体异体皮取皮总面积与切痂创面面积比例为1:3，一次性切痂面积控制20%以下。首先按间距1.0cm植入自体皮，然后在自体皮间距内嵌植异体头皮。

自异体头皮重复取皮混合移植分期修复大面积深度烧伤切痂创面或肉芽创面安全可靠，既节省自体皮源，又摆脱大张异体皮供应紧张的局面，同时节省医疗费用，缩短创面愈合时间，且对供体影响不大。如能倡导捐献头皮如献血一样的社会环境，自异体皮混合移植有广阔的推广空间。

缺点：存在免疫检测与医学伦理相关问题。

在封闭创面方面，除微粒皮移植外，Meek也是一项有效方法。Meek移植术可将皮片按1:4～9的比例扩展，而且所取刃厚皮片不会造成取皮区瘢痕遗留，可反复多次取皮，成为大面积深度烧伤创面治疗的又一选择。

但是对于面、颈及关节功能部位行微粒皮/Meek微型皮移植后，其愈合后的远期效果仍不尽如人意，因此仍需对现有的手术方法进行改进，对现有的理论进行新的探索。图21面部大张自体中厚皮肤移植术

如果特重度大面积烧伤面积达到%，无皮源则可考虑切除或削除坏死组织培植新生肉芽组织，后期依靠浅度创面愈合后再采用刃厚或中厚皮片分期移植修复创面。

六、关节功能部位烧伤治疗方式

对于特重度大面积烧伤，仍有医师有如下思维：“先保命，再保功能”。往往病人存活下来后功能部位尤其是双手功能由于早期没有修复创面而功能很差。有的病人甚至关节囊受到破坏只能后期整形关节融合。

关节功能部位的深度烧伤，愈后的瘢痕遗留往往引起关节挛缩畸形影响功能。所以，要树立早期保命和保功能同时进行的理念。否则，即使生命存活，但功能丧失了，不能融入社会和生活自理。病人自身很痛苦，同时也给家庭与社会增加了负担。

图22膝关节创面行股前外侧岛状皮瓣修复

大张中厚皮移植可有效地解决关节功能部位的瘢痕遗留问题，为提高大张皮移植的存活率，应严格掌握手术时机:（1）对于刚入院的新鲜创面，可立即行切/削痂大张皮移植术；（2）对于感染的创面，应在感染得到控制，创面无明显的水肿及分泌物且肉芽组织健康方可手术。术中彻底清创、止血。因为：（1）清创不彻底时皮片着床困难并易导致皮片感染、坏死；（2）止血不彻底时会形成皮下血肿，使皮片漂浮、坏死。待植皮创面愈合后即可早期行功能锻炼，结合早期的局部压迫疗法能够有效预防瘢痕增生。

七、后期残余创面的处理与康复训练图23大面积烧伤后期残余创面浸浴疗法

浸浴、残余创面应用皮肤再生技术，充分引流创面，肢体功能活动，促进局部尤其四肢关节部位血液循环，利于残余创面修复。

浸浴有助于创面分泌物的清理保持创面清洁，防止多重耐药菌的感染。此外，可保持愈合创面皮肤清洁，防止创面痒疼。图24鼓励协助早期康复训练

鼓励患者树立信心，在家属及康复医师协助下进行功能锻炼，不要等创面完全愈合后再功能训练，否则会错过康复训练时机。

烧伤康复治疗在国内起步尚晚，0年以后方引起烧伤整形专科临床医师的重视。

如何让深度烧伤创面快速或按期愈合以及大面积深度烧伤患者能够保命保功能保容貌最终融入社会，这是一个严肃的社会问题，同时也是一个艰巨的任务，需要临床专科医师的努力、钻研与创新。

图25电动起立康复训练床训练站立

图26电动起立康复训练床直立

图27康复与功能锻炼后

［参考文献］

［1］方之杨,等,主编.烧伤理论与实践

［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社,:

［2］裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术

［M］.北京:人民卫生出版社，3:3

［3］王硕,杨丙厚、杨淑萍、赵俊祥.乐果烧伤合并急性中毒的救治［J］.

中华整形烧伤外科杂志,,12（2）:

［4］王硕,等.西峡县“5.17”爆炸烧伤特点与救治［J］.中华危重病急救医学,,30（12）：-

［5］王硕.烧伤合并吸入性损伤致气管内出血的救治［J］.中华急诊医学杂志，8,17（8）：-

［6］赵俊祥、王硕、徐闽军,等.小剂量肝素在严重烧伤早期救治中的应用［J］.河南大学学报（医学版），,38（4）：-.

［7］赵俊祥、王硕、李天宇.小剂量肝素对严重烧伤血流变的影响.河南省南阳市科学技术进步奖.［6年南阳市科研项目］

［8］马文国,王成德,等.自体富血小板血浆凝胶联合负压封闭引流技术治疗难愈性创面的临床效果[J].中华烧伤杂志,,37(1):42-48.

医院医院烧伤中心是国家重点专科，运用全身治疗新概念、创面修复新理念、康复训练新观点在严重烧创伤尤其大面积深度烧伤救治过程中积累了丰富经验，使众多患者愈合后融入了社会。

烧伤整形二病区科室

科主任:王硕,主任医师,

护士长:马铭,主管护师，

徐文举:副主任医师,副主任

李翔:副主任医师,副主任

赵洪磊:主治医师，

刘小培:医师，医学硕士

黄定基:医师，医学硕士

刘渊:医师，医师

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