手的解剖和生物力学5

框注1.6临床亮点：外部屈肌检查

指深屈肌的功能可以通过远端指间关节的主动屈曲来限制。它是这个关节唯一的屈肌。由于肌肉-肌腱单元影响其起始和止点之间的每个关节，趾深屈肌也可能弯曲近端指间关节。这使得浅表无功能的诊断更加困难。每个浅屈肌都有自己的肌腹，每一个都独立于其他屈肌。深屈肌不是独立的，因为长、环和小指深肌腱有一个共同的肌肉，这些和食指深肌腱之间有不同程度的相互连接。手指浅屈肌功能中断的诊断是通过检查控制深部，同时患者积极尝试弯曲正在接受测试的手指，同时保持其他手指伸直。手指在近端指间关节处屈曲，而远端指间关节保持松弛伸展，这证实了指浅屈肌的功能完整性。内在的肌肉出现并插入手内（图。1..41段）。他们可以分为四组。鱼际肌由四块肌肉组成，包括拇短外展肌、拇短屈肌、拇短对掌和拇短内收肌。拇短外展肌、拇短对掌、拇短屈肌浅头为正中神经支配，而拇短内收肌和拇短屈肌深头受尺神经支配。小鱼际肌全部由尺神经支配。这四块肌肉包括掌短肌、小指外展肌、小指短屈肌和小指对掌肌。蚓状肌起源于指深屈肌肌腱，插入伸肌机械桡侧，掌指关节远端。它们有助于掌指关节的屈曲和指间关节的伸展。食指和中指的腰肌由正中神经支配，而无名指和小指的蚓状肌由尺神经支配。蚓状肌协调外侧带指间伸肌和趾深屈肌的功能。它们的起源地是深肌腱。当屈肌深屈收缩时，腰根向近侧移动。同时，当伸肌通过指间屈膝向前推进时，关节远端移动。它的插入和起源的分离使更有效地弯曲掌指关节。相反，随着力量平衡的改变，腰腿肌倾向于向远端拉深，因为它缩短了侧带。这种深度松弛和侧向带牵拉的结合导致指间关节的伸展。尽管事实上，在上肢的横截面积最小，但它们拥有最多数量的肌肉纺锤，这些纺锤负责收集本体感觉的输入。它们在手指远端指间、近端指间和掌指关节的感觉反馈中起重要作用。具体地说，蚓状肌对于形成由前三个手指组成的精确捏捏可能很重要。所有骨间都有尺神经支配。有三个掌侧肌和四个背侧肌。骨间起源于掌骨，与腰椎形成侧带。骨间肌的功能是指的尺、桡偏，以及腕指关节的屈肌和指间关节的伸肌。骨间背侧作为手轴的外展肌，位于长手指的中间。在第二和第三骨间背侧的影响下，长手指的桡侧和尺骨同时移动。小指外展肌是小指的骨间背侧。手掌骨间将手指向手轴内收。图1.40手部浅部和深层的内在肌肉。图1.41手部浅部和深层的内在肌肉。所有骨间掌向掌指关节轴和指间关节轴背侧的拉力作用，使掌指关节弯曲，使指间关节延长。假设的姿势被称为“固有加”姿势（图1.42和框注1.7）。在手轴或固定单元就位后，掌骨弓主要由大鱼际和小鱼际肌群进行调节。正中神经一般支配拇长屈肌桡侧的所有大鱼际肌。这两块半的肌肉（拇短外展肌、拇对掌和拇短屈肌的浅头）是定位肌肉，作用是使第一掌骨进入掌外展，从而增加掌骨横弓的内腔。这反过来又使拇指准备好与手指进行适当的髓对髓的对抗。拇指通过对外展肌和拇指内收肌的收缩而稳定。图1.42所有的骨间组织都是掌指关节的主要屈肌，因为它们通过手掌到达关节轴。伸入侧带导致指间关节延长。

方框1.7临床亮点：内在肌肉检查

检查手的手指固有功能只需要了解上述解剖结构及其相关功能。骨间功能可以通过要求患者从长手指中间的手轴内收和外展手指来评估。随着指间关节的伸展（“固有的加”姿势）可以弯曲掌指关节，从而确认骨间功能。瘫痪表现为手指抓爪，掌指关节过度伸展，指间关节屈曲，试图主动伸展手指（“内在减退”）。让患者充分弯曲手指（外在屈肌功能），然后在指间关节处平稳地移动手指，同时保持掌指关节的主动屈曲，从而最好地反映蚓状肌功能。当掌指关节伸直时，骨间紧绷或挛缩导致指间关节不能主动或被动地弯曲。指间关节不能弯曲可能是由于靠近掌指关节的外源性伸肌腱固定所致。在评估指间关节被动伸展程度的同时，通过被动伸直掌指关节，然后被动屈曲，来鉴别这两种可能的病因。当掌指关节伸直时，如果指间关节被动伸展，骨间肌肉和肌腱短。相反，如果指间关节在掌指关节被动弯曲时伸展，则外部伸肌附着在掌指关节的近端（图1.43）。内收肌和外展肌都支持掌指关节的屈曲，以防止夹持时该关节处的反屈，这可能发生在任何一个或两个瘫痪（Froment征）。随着外展肌的分级放松，内收肌将支配并将拇指拉向手的一侧。腕掌关节是一个鞍状关节，囊膜松弛。这种关节的牵引力范围很小，甚至可以分散关节的注意力。拇指根的稳定性很大程度上取决于影响它的肌肉。桡神经支配拇长伸肌、短伸肌和拇长展肌固定掌骨背侧。与之相对的是两组内在肌肉，它们与伸肌和背外展肌一起，三角化掌骨。这两个固有的群体是正中神经支配的掌外展肌（拇短展肌、对拇对侧和拇短屈肌浅头）和尺神经内收肌（拇内收肌、第一骨间背侧和拇短屈肌深头）。当三个主要运动神经中的任何一个瘫痪时，拇指的稳定性就会受到影响。正中神经麻痹时，大鱼际隆起的定位肌肉丧失，导致拇指无法与其他手指的牙髓相对。尺神经麻痹导致内收无力和影响掌指关节的结构失衡。桡神经麻痹破坏伸直和背侧外展功能，导致内收挛缩，在长时间无对侧内收后固定。尺神经支配小鱼际肌群，进一步发展掌骨横弓的凹度（框注1.8）。图1.43（A，B）骨间肌肉的紧绷或缩短作为指间关节被动伸展挛缩的原因的测试。掌指关节被动伸展，指间关节被动伸展。如果指间关节的伸肌紧绷是由于伸肌长时间粘连在掌骨上造成的，那么指间关节将在掌指关节被动屈曲时被动伸展。

血液供应

上臂和手的血管流入是腋动脉到肱动脉的延续。肱动脉在肘部水平的肱二头肌肌腱内侧可见。肱动脉在肘部肱二头肌腱膜处分出桡动脉和尺动脉（图1.44）。前臂的辅助动脉包括骨间前动脉、骨间后动脉和正中动脉。桡动脉在前臂远端延伸至肱桡肌和桡侧腕屈肌之间。在腕部，桡动脉位于桡骨茎突附近，然后往回走，穿过“鼻烟壶”深至拇长展肌、拇短伸肌和拇长伸肌肌腱（图1.45）。在手部，它穿过第一掌骨和第二掌骨之间，通过第一骨间背侧肌的拱廊进入手掌，形成掌深弓。桡动脉的一个浅支在桡骨远端的水平处出现，在动脉进入鼻烟窝之前，经过拇短外展肌，形成掌浅弓。这个分支为鱼际区的皮肤和拇指的内在肌肉提供血液供应。

方框1.8临床亮点：手功能的动力学

手的中央骨干由非常重要的桡侧腕短伸肌和长伸肌定位。屈曲受桡侧腕屈肌的影响。所有三块肌肉都集中在两个掌骨的中央（第二和第三个）。这些关键电机负责定位手轴，为其周围的自适应手部元件的操作做好准备。有许多其他的调整马达，以调整手轴在准确的位置，如尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌，产生尺偏。手的固定单位是从桡腕关节的桡骨延长。整个复合体是由桡尺远侧关节、骨间膜和近端桡尺关节附着在尺骨上的一束束。旋后和旋前绕固定尺骨旋转主要受正中神经支配旋前圆肌和旋前方肌以及桡神经支配旋后肌的影响。肱二头肌和肱桡肌增强旋后肌。图1.44上臂血管解剖及周围结构。尺动脉是肱动脉的另一个主要分支。尺骨动脉离断后不久，骨间总动脉开始形成并分支到骨间前动脉和骨间后动脉。尺动脉继续在前臂尺侧腕屈肌下方。在腕部，桡侧至豆状，尺骨至钩状钩，经Guyon管进入手部，深至掌短肌和小鱼际筋膜。在这里它分为掌深支和掌浅支。浅支成为掌浅弓的主要组成部分。浅弓在拇指完全外展的水平上横穿手掌。深支形成掌深弓。一般来说，手的血供可以方便地分为手掌血管，手掌血管又分为浅血管和深血管，以及一个单独的背血管层（图1.46）。例如，浅血管弓及其分支构成浅层群，深弓和掌骨支构成深层，背弓及其掌背支构成背侧分布（框注1.9）。掌浅弓有三条共同的指动脉和通向内在肌肉和皮肤的多个分支。深血管弓位于掌骨近端所有屈肌肌腱的深处。主要起源于桡动脉，与尺动脉深支吻合形成弓。深弓是拇指和食指桡侧血液供应的主要来源。这种血液供应来自掌骨四条动脉中的第一条。第一掌骨动脉是拇指桡侧和尺侧指固有动脉和食指桡固有动脉的主要供血来源。这些指动脉通常也接受来自掌浅弓的侧支。在把它的分支交给食指后，第一掌骨动脉成为拇指的主要供血来源，通常被称为拇股动脉（框注1.10）。

方框1.10临床亮点：指血管的相对大小

虽然两条指动脉（桡动脉和尺动脉）通常灌注到每个手指，但桡动脉与指尺动脉的直径存在差异。在拇指，指尺动脉通常要大得多。食指以尺骨为主，而小指以桡骨为主。中指和无名指的动脉在桡侧和尺侧之间没有明显的大小差异。这种解剖变异对于在再植或血运重建过程中寻找合适的微吻合血管很重要。图1.45解剖鼻烟壶。沿拇长伸肌轻触桡神经浅支。背动脉起源于骨间后动脉和骨间前动脉的背侧穿支。这些动脉由桡动脉和尺动脉的分支连接，形成腕背弓。掌骨背动脉从这个拱门开始，向远端延伸到手指的边缘。这些背动脉由从掌骨深动脉穿出的不同数量的血管相连。事实上，掌背动脉的主要供应可能来自这些穿支。拇指的背动脉来自桡动脉的分支，然后穿过第一个骨间背弓。因此，拇指的背动脉血供与手指的相似（框注1.11）。

框注1.9临床亮点：艾伦试验

本试验可用于评估手部主要动脉供血者的能力和手部血管弓的功能效率。触碰腕关节的桡骨和尺动脉，准备压迫这些动脉。让病人握紧拳头。压迫动脉，让病人伸展手指。手会变白。释放其中一条动脉的压力，观察手上红色潮红的恢复。正常情况下，冲洗是立即的，并在整个手部进行，没有延迟。这证实了动脉的通畅性和循环侧支通过血管弓的能力。在手术前或修复、血栓切除、操作或受伤后，可进行该试验以确认两条主要动脉的每一条的能力。艾伦试验原理可用于临床评估手指两条固有动脉的功能。这可以通过观察两条动脉受压后颜色的恢复和一条动脉到手指的释放来实现。先压缩一个动脉，然后压缩另一个动脉，然后同时压缩两个动脉，以观察个别固有动脉对皮肤血液供应的贡献。这项技术可能是有用的，当一个人计划从一个供体手指的岛状蒂皮瓣，其手指动脉可能已被损伤的手指近端。在深部系统中，静脉通常遵循动脉模式，如合并静脉。还有丰富的浅表静脉引流系统（图1.47）。最终，这些分别是食指和中指。第三掌骨动脉小得多，皮瓣转移不可靠。虽然已经描述了多种用途和变化，但对这些皮瓣进行分类的最简单方法是按动脉和流向分类。因此，第一和第二掌骨背动脉可顺行或逆行使用。

所有分享及看法仅限专业人士交流及参考

参考及图片等来源于网络，版权归原作者所有