综述：网球肘该怎样医治

综述：球肘该怎样医治

球肘（肱骨外上髁炎）在临床上较为常见，到底该怎样医治才正确？一起来看看Rosenzweig发表在TechniquesinShoulderElbowSurgery上的这篇综述有哪些要点吧。

球肘（肱骨外上髁炎）在临床上较常见，主要是在患者用力抓握和提举物体时引发的肘部外侧疼痛。据统计，有10%-50%的球运动员会产生肱骨外上髁炎。但是，那些长时间重复不适当用力活动的工作者也可产生肱骨外上髁炎。

研究发现肱骨外上髁炎实际上是桡侧腕短伸肌（ECRB）或伸肌总腱（EDC）的肌腱变性，而不是局部炎症的结果。但是，桡侧腕短伸肌处神经肽的发现表明神经性炎症可能是患者出现肘关节外侧疼痛的缘由之一。

病因

球肘最常见的病因是前臂伸肌反复用力牵拉引发的肌腱损伤，特别容易产生在岁的患者身上。而年轻或职业的球运动员由于过度使用肘关节，增加了产生球肘的危险性。同时，骨骼肌肉系统的抵抗力缺少也容易产生球肘。

有研究者指出球肘可能是由于肌腱损伤后修复失败和局部的血管损伤造成的。正常的肌腱修复可被后续的损伤所中断，而受损的肌腱则继续破坏肌腱的修复。Cyriax教授认为肌肉与骨的连接处最容易损伤，由于该处的肌腱纤维相对没有血液供应。

球运动员容易产生球肘既有内在的也有外在的缘由。外在缘由是使用太重的球拍或把手过小致使不正确的气力作用于伸肌总腱。而内在缘由是运动员在反手击球进程中过度使用腕关节造成相干组织的慢性积累性的微小创伤。

临床表现与体格检查

患者主诉有肘关节外侧疼痛，并可放射至前臂，用患肢抓握或提举物体时可加重疼痛。

体格检查需包括颈椎的检查，由于C5-C6或C6-C7的神经根压迫引发的疼痛可误诊为肱骨外上髁炎。检查者可通过嘱患者活动颈椎和行Spurlings实验视察是不是会引发肘关节外侧疼痛。

排除颈椎问题后，需要对患者肩关节功能进行全面的检查，包括肩关节的气力测试可评估肩关节各肌肉的收缩能力是不是平衡。

肩胛骨的稳定性对球抽击很重要，如果没有一个稳定的肩袖肌群作用力点，肩关节功能将明显受限。伸腕肌的过度使用和肌腱退行性变性。

接着，需要检查患者伸腕肌的功能。Lucado等发现有症状的球女运动员的腕屈/伸气力比明显高于无症状的女性。球运动员这类肌肉气力的不平衡很有可能与球肘的病发有关，而非球运动员产生球肘也可能与肌肉不平衡有关。

最后，肱骨外上髁触诊可发现外上髁和前臂的前面有触痛和压痛。在肘关节伸直和前臂旋前位伸腕关节或完全屈曲腕关节可产生肱骨骨外上髁疼痛。如果在用力握拳时或伸中指受限时产生疼痛，则桡侧腕短伸肌也产生变性。当桡腕关节伸直受限产生疼痛或肱骨外上髁压痛时表明桡侧腕长伸肌受累。

另外，患者常常由于肱骨外上髁的疼痛致使握力下落，是球肘的稳定和敏感诊断指标，所以还需要通过手持握力计丈量患肢的握力。

神经方面的斟酌

诊断球肘还需要考虑到神经结构方面的异常引发的症状，如桡神经卡压综合征和骨间后神经压迫都可以引发肘关节外侧疼痛。

有研究发现5%肱骨外上髁炎患者可伴随桡神经压迫，由于桡神经深处分支沿着旋后肌肌纤维方向的边沿在Frohse弓后面经过。当产生桡骨头出现深压痛和前臂旋后受限表明桡神经损伤，而肱骨外上髁压痛和伸腕关节受限提示患者有球肘。骨间后神经可在进入旋后肌处受压迫。

这类神经卡压征的疼痛更分散，而球肘的疼痛主要集中在肱骨外上髁远端的前臂肌肉处。在肘关节伸直位伸中指受限有助于区分神经性疾病，但必须判断有没有桡侧腕短伸肌受累。

另外，还需要评估颈神经根是不是受压。颈部局部触发点或慢性肌肉痉挛也可引发球肘患者样的疼痛。有研究指出严重的慢性颈神经受压可使重复的腕伸肌强度测试阴性。

守旧医治

Nirschl等把守旧医治分为三个阶段，主要是急性炎症期、慢性炎症期和肌肉气力缺少期。守旧医治的方法较多，有主要以减缓症状为目的的，也有病因医治的。但是，由于个体差异，目前仍无统一的医治标准。

首先进行的是对患者的健康教育和纠正毛病的活动方式。而球肘常见的守旧医治方法有超声波疗法、超声药物透入疗法、电刺激、电离子透入疗法、热疗和冷冻疗法。而手法疗法也可用于医治球肘，如活动患肢或推拿等（图1）。

图1.推拿伸腕肌

另外，伸腕肌的锻炼恢复等主动肌肉气力恢复计划应当与肩胛部和肩袖肌肉群的锻炼恢复一起进行。有研究者建议可通过伸腕肌和前臂肌肉的拉伸医治球肘，腕关节就像被支持起来，顶端翘起，或用反向的作用力拉伸（图2）。

图2.舒展伸腕肌

如果怀疑有神经根压迫，可通过活动关节、颈椎牵引和手法疗法减缓压迫症状。还可通过注射非甾体类抗炎药、可的松、浓缩血小板血浆等医治球肘。

吊带支具

吊带支持主要通过减少活动时作用于伸腕肌的负荷来医治球肘。Struijs等吊带支持医治球肘未发现患者疼痛减缓、抓握力恢复等。而半环形吊带或反作用力吊带被推荐用于医治球肘。半环形吊带辅助腕关节矫形可减少患者提物时肘关节角度和改良桡侧腕短伸肌的肌电图。

舒展的气力作用于手臂时，可减少健康人群提物时桡侧腕短伸肌和伸肌总腱的活动。当抓握物体时可使手段产生舒展气力，这时候需要手臂伸肌稳定腕关节。

在球肘急性期需佩戴腕舒展位30°夹板进行平常活动，还可通过近端肢体功能锻炼医治球肘。另外，运动时佩戴反作用力环形支具有助于减轻不适感。

功能锻炼

肌肉气力和灵活性训练可有效医治球肘，其中离心气力训练被认为是最有效的方法。它主要通过摹拟机械性感受器产生有助于肌腱恢复的胶原来恢复肌腱的气力，还可改良肌腱中胶原队列和刺激胶原交叉线路的构成，从而增强肌腱的抗张强度。

离心气力训练首先需要把前臂固定好，肘关节和腕关节位于舒展位，作握拳状。患者用对侧手把患侧腕关节放低，然后再提起到原来位置。每组重复做次，共3组，建议每天做。

训练进程中出现轻微的不舒服是正常的，如果疼痛较严重则应立即停止训练。当患者可以轻松完成训练后，可通过增加重力或橡皮筋增加阻力（图3）。

图3.伸腕肌训练

腕关节离心气力训练的另一种方法是通过把砝码绑在绳子末端。患者通过把手控制砝码的起降来完成离心气力训练，在重复运动的间歇期由健侧手臂握住把手（图4）。

研究结果均表明患者疼痛减缓明显，但是各项研究中训练的重要性、砝码的重量和训练延续的时间都不同。大部分研究指出的训练次数和为期周可取得良好的疗效。

图4.离心气力训练

另外，还有研究发现肌肉气力训练结合其他医治方案，如超声疗法、推拿或改正医治可有效减缓疼痛和恢复肢体功能。

球运动员挥拍击球主要通过动员肩胛部、肩部和肘部的肌肉，任何一个部位的肌肉受损伤都会增加伸腕肌的负荷。长时间使用电脑的文员也会由于过度使用伸腕肌而产生球肘。

因此，作者认为球肘的重要医治方案是减缓疼痛、健康教育和近端肌肉锻炼（球击球最重要的部位）。这就包括了肩肘关节旋转功能的核心肌肉气力训练、肩胛部肌肉训练、抬高45°和90°的后旋转训练和D1、D2伸屈的对角线模式（本体感觉神经肌肉易化技术）。另外，闭链和开链运动都可以在医治进程中使用（表1）。

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浓缩血小板血浆

如果上述方法均不能取得良好的疗效，建议注射浓缩血小板血浆（PRP）。PRP含有细胞生长因子和细胞因子，可以增进人细胞增殖、分化和成熟。

最近有两个研究发现含有白细胞的未激活PRP可作为球肘除手术医治外的另外一医治方案，还取得了不错的临床预后。

但是这些研究都没有指出PRP可减缓球肘患者疼痛的缘由，也没发现肌腱结构的改变。本文作者认为PRP通过改良肌腱和周围肌肉组织的的微血管循环来减少疼痛症状。

手术医治

当球肘守旧治失败时，可选择的手术医治方案有：切开清创修复术或单纯的清创术、经皮减压术和关节镜清创术。不管选择哪种手术方法，手术医治的原则是一致的：清除桡侧腕短伸肌处退行性变性的组织（如果累及伸肌总腱，也应清除）。

总的来说，大部分球肘患者术后症状减缓明显。Nirschl等对名行切开清创术的球肘患者进行了长达10年的随访，结果显示有97%的患者症状明显改良，93%的患者可恢复到得病前的运动水平。而Thorton等通过改进Nirschl的手术技能，用缝线锚定物把修复后的肌腱固定在肱骨外上髁，术后患者的抓握力取得良好的恢复。

关节镜下清创术医治球肘也可获得一样的疗效，而且还可同时处理关节内的病变，由于Szabo等的研究发现有44%的患者合并有关节内的病变。关节镜医治的另一个优势是可短时间内回到工作岗位（平均11天）。

关于两种手术方法的疗效比较的研究也很多。Solheim等对名球肘患者进行了年的随访，虽然两组均取得良好的临床预后，但是关节镜组的平均肩、臂、手功能障碍评分（QuickDASH）更高，而且术后患者功能恢复得更好。Peart等的研究也得到相同的结果，而且关节镜组术后重返工作岗位的时间更短。

过度清创可损伤肘关节外侧副韧带致使后外侧旋转不稳定。关节镜下清创术中可通过保持外侧副韧带平行于桡骨头上半部份，这样可以很好地保护外侧副韧带。还有研究发现异位骨化和切口远端麻痹等并发症。

手术技能

患者仰卧于手术台上，患肢外展放在手部专用手术桌上，垫起肩胛骨。止血带绑在上臂，消毒铺巾。先用esmarch止血带驱血后，再充气止血带。

在肱骨外上髁前侧向远端作1cm的切口，可见1平面前界为桡侧腕长伸肌，后界为伸肌总腱，把桡侧腕长伸肌向前面分离，这样就可暴露下面的桡侧腕短伸肌。

由于退行性变的组织呈浅灰色，很容易与健康的肌腱组织辨别开来，因此完全切除病变组织其实不困难。另外，划痕实验可以用来判断清创是不是完全。

再把小的缝线锚定物塞入肱骨外上髁，完全冲洗手术区域的骨屑，以避免产生异位骨化。用缝线锚定物把修复好桡侧腕短伸肌固定在肱骨外上髁。最后，逐层关闭伤口，后侧夹板固定一周便可。

术后康复

术后系统全面的康复计划是取得良好的功能恢复的关键，其中一名有丰富经验的物理医治师是重中之重。手术医生与物流医治师的交换非常重要，由于康复进程需要考虑到手术的方法、软组织的情和手术医生对康复的了解。表2中提供了术后患者的常规康复锻炼指南。

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对希望可以恢复运动的患者，必须到达各向的运动时无疼痛和手法肌力检查或等速肌力测试提示肌肉强度好（最少到达健侧肢体的85%）。还需通过手持的测力计进行捉握力测试（最少到达健侧肢体的85%）。

在重返运动阶段，需逐步进行抽击地板球、发球和根据患者的反应监测运动的量。刚开始时分钟一次，然后根据患者的忍受程度逐步增加运动的时间，但是制止连续两天运动。

作者认为一名专业的球教练指点对患者球肘的预防和康复医治很有意义。另外，综合能力的训练恢复和辅助的下肢肌肉锻炼等对全部球训练的进程也很重要。

总结

球肘产生肱骨外上髁疼痛的缘由很多，但是目前仍无标准的医治方案。

大部分患者经守旧医治后可获得症状减缓和功能恢复，剩下的患者经手术医治也可以获得不错的临床预后。

注：本日回复口令「」，即送一段视频，手把手教你肘关节体检5步法。

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