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骨科基础膝关节置换关节囊的切开方式

2019-12-27 来源：不详浏览次数：次

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膝关节的手术暴露可看作是解除伸膝装置索带的过程。伸膝装置中共有4条索带通过髌骨：外侧束、内侧束、远侧束和近侧束。手术入路又可分为标准型和扩大型。较小的两个索带（内侧束和外侧束），是由支持带和关节囊组成的，松解这些较小的索带就形成了标准的手术暴露方式。另两个较大的索带，即近侧束和远侧束，分别由股四头肌和髌腱组成，松解这两个较大的索带的手术就形成了扩大型手术暴露。

膝关节置换关节囊的切开方式包括髌旁内侧入路、股内侧肌下方入路、经股内侧肌入路、髌旁外侧入路及扩大显露方法等。其中以内侧髌旁入路最为常用。

一、髌旁内侧入路

髌旁内侧入路是最经典的膝关节置换术手术入路，又称VonLangenbeck入路，后由Insall改良推广(图5-2-1)。该入路优点是难度小，切口延长方便，暴露充分，神经血管创伤小等，非常实用。只要适当调整切口长度，大部分膝关节手术都可以经此切口完成。不足之处是，不利于显露关节后结构，也不宜于膝外侧手术。另外，对膝关节前方有纵向切口瘢痕，或有伸膝装置挛缩者，此入路可能会遇到麻烦。其次是隐神经髌下分支损伤，造成的膝关节前外侧皮肤麻木、感觉下降。少数病人也可出现髌骨半脱位、脱位及血运受损造成的骨折等。

操作技巧：

(1)膝前正中皮肤切口，暴露股四头肌肌腱、髌骨和髌韧带内侧缘。在股四头肌肌腱中内1/3交界处，由近向远，沿纵轴切开股四头肌肌腱，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘。保留髌骨内缘有0.5～1cm宽度的软组织附着，以便随后缝合，沿髌韧带内缘向下延至胫骨结节内下缘。切开内侧支持带，关节囊和滑膜，进入关节腔（图5-2-2）。

(2)适度屈膝，牵开半月板，显露并切断连接内外侧半月板前脚的膝横韧带，深达骨性平台。将内侧软组织连同局部胫骨骨膜一起从胫骨皮质表面剥离，行向后下，可直抵半膜肌腱胫骨附着处(图5-2-3)。

(3)拉钩牵开髌韧带，暴露介于髌韧带和胫骨之间的关节囊。切开脂肪垫与外侧半月板前缘的连接，显露膝关节前外侧。然后向外翻转髌骨，切断外侧髌股韧带（图5-2-4）。

(4)清理位于股骨髁上方的关节囊和脂肪组织。为扩大膝关节外侧的暴露视野，可以切除部分靠近关节腔的脂肪垫。将Homan拉钩紧贴胫骨平台外侧缘插入膝外侧，以胫骨外侧为支点，向外牵开伸膝装置。切除外侧半月板，切除前交叉韧带。向前脱位胫骨平台。修整股骨、胫骨及髌骨关节面边缘，咬除骨赘，如果滑膜增生严重，尽量予切除。

二、股内侧肌下方入路

股内侧肌下方入路也称Southern入路，显露关节时不需要切开股四头肌肌腱，从股内侧肌下方和膝内侧支持带之间进入关节腔（图5.2.5）。该入路的优点为：①保持了伸膝装置的完整性，完整的伸膝装置对术中判断髌骨滑行轨迹和是否松解外侧关节囊显得十分重要，从而降低了术后髌股关节半脱位、脱位的风险。②保护了膝上动脉与膝降动脉，使髌骨与伸膝装置的血供得以保留；③不干扰伸膝装置与髌上囊，术后粘连减少，伸膝肌力量恢复更快，患者可以早期离床活动；④即便有皮肤感染，因有股内侧肌保护，感染不易向深处扩散。

但股内侧肌下入路对手术区域的显露受病人的髌骨位置、股骨长短、股四头肌强度与止点位置等诸多因素的影响，不适用于翻修术、既往有大的关节切开手术史、胫骨近段截骨史和肥胖患者。在这些情况下，陈旧的手术瘢痕或过于肥厚的软组织将影响髌骨翻转，妨碍手术操作。同时，该入路缺乏可延伸性，它对外侧关节间室的暴露不如内侧室，所以严重畸形或关节僵硬的病人也不适用。

切口选择包括膝前正中或内侧弧形切口，切开皮肤、皮下脂肪。深筋膜切口上部顺皮肤切口，至髌骨水平，下部偏向髌骨内侧，以保护髌骨血管丛。用手指将深筋膜与股内侧肌筋膜钝性分离，由近向远直至其在髌骨附着处。

确认股内侧肌下后缘，用手指，从内收肌结节到其上方10cm范围内，钝性分离股内侧肌与内侧肌间隔，然后向前牵开股内侧肌肌腹。向前外侧提拉髌骨，从髌上囊，经髌下脂肪垫内侧，向下至胫骨结节，切开关节囊（图5-2-6）。

切除内侧部分脂肪垫，井锐性分离胫骨近段软组织。伸膝位，向外翻转脱位髌骨(图5-2-7)，然后逐渐屈曲膝关节。

假体放置完毕后，观察髌骨活动轨迹，如果需要外侧松解，则屈曲膝关节，根据观察或者触诊情况，在髌骨外缘旁开1~2cm处（避免伤及膝下外侧动脉），针对性地对紧张部分的软组织，由关节外向关节内进行松解。

三、经股内侧肌入路

Engh等首先提出经股内侧肌八路，该入路综合了内侧髌旁八路暴露好与股内侧肌下入路对伸膝装置保护好的优点。该入路的上段是从髌骨内上极，转向股内侧肌肌腹中央(图5-2-8)。

该入路的优点为：①避开膝降动脉可保护髌骨血供②较少干扰伸膝装置，能改善髌骨运行轨迹与髌股关节稳定性，并减少髌上囊区域瘢痕形成，利于活动度的改善，促进康复。该入路的主要缺点是术中显露要较传统的内侧髌旁入路差，切口向上延伸有限。另外，股内侧肌功能恢复、髌股关节稳定性也较经股内侧肌下方入路要逊色。肥胖、肥大性关节炎、有过胫骨高位截骨史和屈膝小于80°的患者，不宜采用该入路。

屈膝位，采用膝前正中切口，切开皮肤、应下脂肪和浅筋膜，向内侧分离，显露髌骨和股内侧肌并八股四头肌肌腱的位置。以手指顺股内侧肌肌纤维方向，距髌骨内上方4cm范围内，钝性全层分离肌肉(图5-2-9)。然后沿分离的肌纤维，距髌骨内缘0.5cm向下，远端止于骨结节内侧1cm，切开关节囊。余操作方法与其他入路相似。

四、髌旁外侧入路

髌旁外侧入路主要适用于膝关节外翻畸形的患者。在治疗膝关节外翻畸形时，髌旁外侧八路与髌旁内侧入路相比具有独特的优势：①将关节囊切口与外侧支持带松解合二为一，避免了髌旁内侧入路治疗膝外翻的矫正不足的弊端。②不破坏髌骨内侧的血供，从而减少了髌骨血供障碍和坏死的发生率。③暴露中，内移伸膝装置可内旋胫骨，使挛缩关节囊后外侧角前移至手术野，方便松解。该入路不利之处是：①手术技术要求高；②膝关节内侧结构暴露不充分，髌骨翻转不方便；③操作过程中外侧会留下组织缺口，需采用髂胫束或筋膜的转移修复。

膝前稍偏外作皮肤弧形切口，切口旁开胫骨结节1.5cm，远端止于胫骨结节以远5cm处。切开皮肤、皮下脂肪和浅筋膜层。保持髌骨外侧支持带深层完整，向内侧锐性剥离髌骨支持带浅层纤维直至伸膝装置边缘。然后向下切开深筋膜进入关节腔。

深筋膜切口起自股四头肌肌腱外缘，沿髌骨缘外侧1-2cm，经胫骨Gerdy结节内缘，约距胫骨结节外2cm，向下进入小腿前肌筋膜（图5-2-10）。切开关节囊，显露膝关节（图5-2-11）。

外侧入路因用于膝关节外翻畸形的关节置换，因此需要对外侧软组织进行松解，具体原则如下：①轻度外翻畸形，将髂胫束自胫骨骨膜下从Gerdy结节处掀起，减轻来自髂胫束的膝外翻力量。②外翻10°～20°，屈膝90°，在股骨外髁处，将外侧副韧带和腘肌腱从骨膜下掀起。③外翻20°，屈膝90°，骨膜下切除腓骨头。注意操作过程中对腓总神经的保护。对于外侧支持带松解后遗留的组织缺口，在关闭关节囊时，可用扩大脂肪垫法来修补。