踝关节骨折十二后踝骨折
2018-10-24 来源：不详 浏览次数：次概述
后踝骨折约占踝关节骨折的7～44%，后踝是胫腓骨远端复合体的组成部分，参与并维持踝关节稳定性。
年英国Cooper专著中详细描述了后踝骨折。
AstleyPastonCooper
(英国～)
Cooper专著（年版）
Cooper专著中后踝描述
后踝解剖与生物力学后踝-非解剖名词，早期称Volkmann结节，现泛指胫骨远端后缘，其范围包括胫骨远端腓切迹后侧、后结节(Volkmann结节)、踝沟、内踝后丘等结构。下胫腓后韧带附着于后结节，胫后肌腱走行于踝沟，三角韧带深层起自后丘。骨性和软组织结构维持踝关节的后侧稳定性，并防止距骨向后移位。
右踝关节后部解剖
1.胫骨远端后结节；2.踝沟；3.距腓后韧带；4.外踝；5.跟腓韧带；6.三角韧带；7.胫腓后韧带
踝关节稳定性有赖于骨性和韧带结构的完整。胫骨远端关节面顶部向后下方延伸形成后踝，作用为增加胫距关节接触面积，降低胫距关节压强。
踝关节屈伸活动
胫腓骨远端复合体由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带和骨间韧带等构成，下胫腓后韧带起自后结节，斜向外下止于外踝后缘，分为深、浅两层。加拿大Ogilvie-Harris等通过尸体标本研究证实，下胫腓后韧带维持下胫腓联合42％稳定性（浅层9%，深层33%）。
DarrellOgilvie-Harris
Ogilvie-Harris生物力学研究
Ogilvie?HarrisDJ,ReedSC,HedmanTP.Disruptionoftheanklesyndesmosis:biomechanicalstudyoftheligamentousrestraints[J].Arthroscopy,,10(5):?.
年芝加哥Raasch等研究，腓骨骨折、下胫腓前韧带断裂，后踝骨折累及胫骨远关节面＞30％，出现距骨后脱位，因此腓骨和下胫腓前韧带对踝关节后侧稳作用重大。
WilliamG.Raasch
Raasch文献结论
RaaschWG,LarkinJJ,DraganichLF.Assessmentoftheposteriormalleolusasarestrainttoposteriorsubluxationoftheankle[J].JBJS（Am）,74(8):-.
密歇根大学VictorMacko等后踝切除模型研究，发现后踝骨块缺损增加，踝关节关节面接触减小，压强增加，后期出现踝关节退变危险性也显著增加。
VictorW.Macko
Macko文献
MackoVW,MatthewsLS,ZwirkoskiP,GoldsteinSA:Thejoint-contactareaoftheankle:Thecontributionoftheposteriormalleolus.JBJS（Am）;73(3):-.
合并后踝骨折类型踝关节骨折AO/OTA分型，A3、B3和C型均伴有后踝骨折，其中A3型为后内侧骨折，B3型和C型主要为后外侧骨折。
踝关节骨折AO/OTA分型-A型
踝关节骨折AO/OTA分型-B型
踝关节骨折AO/OTA分型-C型
Lauge-Hansen分型中旋后外旋Ⅲ度、Ⅳ度、旋前外旋Ⅳ度和旋前外展Ⅱ度、Ⅲ度因下胫腓后韧带的牵拉可致后踝(Volkmann结节)撕脱骨折，踝关节后侧或后内侧骨折可由距骨外旋或对抗距骨直接撞击所致。
后踝骨折分型日本直树原(Haraguchi)等根据胫骨远端关节面水平的CT图像显示的后踝骨折线方向，将后踝骨折分为三型：
直树原(Haraguchi)
Haraguchi文献
HaraguchiN,HaruyamaH,TogaH,etal.Pathoanatomyofposteriormalleolarfracturesoftheankle[J].JBJS（Am），,88(5):-.
Ⅰ型，后外斜型，占67%，骨折块呈楔形，累及胫骨远端关节面后外角；
HaraguchiⅠ型
Ⅱ型，内侧延伸型，占19%，骨折线自胫骨远端腓切迹延伸至内踝，部分后踝骨块分可为后外和后内两部分；
HaraguchiⅡ型
HaraguchiⅡ型
（后外和后内两部分）
HaraguchiⅡ型
（后外和后内两部分）
Ⅲ型，小壳型(小片剥脱型)，占14%，特点为胫骨远端后缘一个及以上小壳形骨片。
HaraguchiⅢ型
捷克Bartonícek等在CT三维重建基础上，根据骨块位置、形状、大小和胫骨腓切迹完整性等，将后踝骨折分为四型：
JanBartoní?ek
Bartoní?ek后踝骨折分型
BartonícekJ,RammeltS,KostlivyK,etal.Anatomyandclassificationoftheposteriortibialfragmentinanklefractures[J].ArchOrthopTraumaSurg,,(4):-.
Ⅰ型，切迹外骨折，胫骨腓切迹未受累；
Ⅱ型，后外侧骨折，骨折主要累及胫骨腓切迹的后1/4~1/3?
Ⅲ型，后踝两部分骨折，后内侧骨折线延伸至内踝后丘或丘间沟，外侧骨折块主要累及胫骨腓切迹的后1/4~1/3?
Ⅳ型，后外侧大三角形骨折，骨折线主要累及胫骨远端内后缘和腓切迹的后1/3~1/2，呈三角形。
Ⅰ~Ⅳ型发病率依次为8%、52%、28％和13%；骨折累及胫骨远端关节面平均比例为9%、14%、24％和29%。
另外，Ⅰ~Ⅳ型骨折，后踝骨折块的高度、宽度、累及胫骨远端关节面的比例、腓切迹受累程度、合并距骨脱位或半脱位的例数等均有逐渐增加，矢状位重建发现所有后踝骨折，均不同程度累及胫骨远端关节面，部分可见塌陷骨块。这一分型反应了后踝骨折的受伤机制，即从扭转应力转向轴向应力，应力逐渐增加，损伤程度逐渐加重。
治疗原则后踝骨折治疗决策需考虑多方面因素。后踝骨折CT检查，孤立，无移位或轻度移位的，可以保守治疗。
临床上常以后踝关节骨折块大小作为手术治疗的依据。一般后踝骨折块＞胫骨穹窿25~33%，则行内固定治疗，依据是影响踝关节应力变化。
当部分外踝骨折复位后，后踝在下胫腓后韧带作用下可自行复位；若仍存后踝骨折块移位，则参考关节内骨折处置原则，决定是否手术固定。
