骨科前沿肩袖什么情况下是不可修复的
2017-3-31 来源：不详 浏览次数：次本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。
原文标题：WhenIstheRotatorCuffNotRepairable?FactorsAffectingSuccess
原文作者：ElmarHerbst
原文出处：TechOrthop；
TIPS：点击文末「阅读原文」可查阅原版文献
一概 述
肩袖修补是一项常规手术且患者满意度高。尽管手术技术不断进步，肩袖修补的失败率仍然很高。盂肱关节修复性，需要考虑以下因素：患者高龄、合并症，肌腱和肌肉的质量较差均会导致失败率增加。如果Goutallier脂肪浸润等级达3到4级、肌肉明显萎缩、撕裂间隙3.5cm并回缩、肌腱固定，可以初步考虑肩袖撕裂不可修复。在这些例子中，建议行部分修补或肌腱转位技术。然而，如果患者伴随盂肱关节骨性关节炎和唇样增生，可施行反肩置换。
肩袖病变是常见的临床问题，总体发病率高达62%，在老年人群中更高发。对于有症状的肩袖撕裂，尤其是小的全层撕裂或部分撕裂，保守治疗可能会有可接受的中短期主观和功能结果。而众所周知，肩袖撕裂保守治疗随着时间的推移，撕裂会增加，并与最初的撕裂大小和患者年龄有关。盂肱关节运动学的改变将导致肩肱间隙的减小。最终肩袖肌肉脂肪浸润在48个月内将不断进展至下一级的Goutallier分级。
由于肩袖细胞增生和微血管形成的能力低下，肩袖肌腱自愈的能力较小。因此，肌腱内的缺陷将不会被良好的替代修复，而是由生理上和生物力学上质量更差的纤维组织覆盖，并最终导致肌纤维硬化和肌腱回缩。如果进行手术将导致肌腱无法覆盖止点的足印区。
最近的文献显示随着时间发展肩袖撕裂的大小有无变化还存在争议。然而，撕裂大小的进展与症状呈正相关，如疼痛，活动范围和力量丢失。此外，非手术治疗巨大肩袖撕裂(5cm或至少两条以上的肌腱完全撕裂)可能由于肌腱回缩、肌腱硬化、肌肉萎缩、脂肪浸润导致不可修复。
一般来说，无论创伤或是退变引起，与肩袖撕裂相关的疼痛，力量和活动受限，日常生活受影响，或运动能力下降都是手术指征。然而，创伤性的肩袖撕裂特别是对于年轻和活动要求较高的患者应在3周内进行手术修复以取得满意的主观和功能结果。尽管如此，肩袖的再撕裂率仍然很高，这与最初撕裂的形状和大小，手术技术和患者相关的因素都有关。
不幸的是，对于肩袖是否可修复的术前评估尚不明确。然而，较差的临床结果和再撕裂率的提高与生物力学和运动学以及生理因素有关。在决定是否进行肩袖手术前应该考量生物力学和生理因素(图1)。
图1 肩袖修补策略需考虑的两大主要因素生物力学和运动学因素
1、运动学
肩袖对盂肱关节稳定性和肱骨头的下压作用有关键作用。完整的肩袖由于前方肩胛下肌和后方冈下肌、小圆肌的力耦机制提供了盂肱关节动力性的稳定。如果任何一条肌腱损伤，肱骨头将偏离中心趋向受伤的肌腱，导致力耦失平衡，关节压力减小，肌肉屏障松弛。相应地，肩袖的前上方撕裂包括冈上肌和肩胛下肌的上部包括肩袖前方止点导致肱骨头的前上方移位。此外，肩袖巨大撕裂后方的冈下肌、小圆肌，前方的肩胛下肌压力增加。盂肱关节外展时为了不使肱骨头向上移位，分别需要施加更大的力量。撕裂越大，前后方需要的力也更大，肩胛下肌，冈下肌，小圆肌力量需提高85%。因此，肩胛下肌和冈下肌是下压肱骨头的最重要的肌肉，而冈上肌的作用则是次要。
?肩肱间距
巨大和慢性肩袖撕裂导致肱骨头的上移并随之导致肩峰下间隙的狭窄。肩肱间距能有效评估肩袖缺损的大小，若间隙7mm则与合并肩胛下肌撕裂有关。
若肩袖缺损未治疗，久之肱骨头将与肩峰下面形成假关节，并导致肩峰唇样增生和盂肱关节骨性关节炎。Hamada等发现慢性碱性撕裂引起盂肱关节动力改变随之引起肩袖关节病(图2)。他们根据X线平片将肩袖关节病分为5级，2级为肩肱间隙5mm，3级出现唇样增生。5级表示有骨破坏且有肩关节成形术的手术指征，盂肱关节骨性关节炎和肩肱间隙的减小是肩袖修补失败的负面影响因素。另外，肩肱间隙与脂肪浸润程度越高有关。
肩峰下间隙的狭窄与长期较差的临床结果和巨大肩袖修补的高失败率有关。在肩袖修补失败的病例中，肩肱间隙逐渐减小特别是4.1mm时与临床效果不理想有关。
图2 根据Hamada右肩肩袖关节病3级，肩肱间距5mm，肩峰唇样增生，无盂肱关节间隙狭窄和肱骨头塌陷
?肌腱回缩和短缩
肌腱的回缩和短缩在肩袖的可修复性方面起着关键的作用。在慢性肩袖撕裂中，肌腱同肌肉均出现短缩。从动物实验中可以发现，肌腱回缩的程度比肌肉更大。即便肌肉能弥补大约60%的肌腱回缩，肩袖修补中仍达不到足印区的解剖覆盖。Patte将肩袖肌腱回缩程度分为3度。3度的回缩意味着撕裂位于关节盂缘，足印区的覆盖变得相当困难。肌腱回缩和短缩不只影响组织力学因素，同时也对腱骨愈合，恢复时间，功能结果不利。尤其当肌腱回缩3cm，巨大肩袖修复后的失败率明显升高。
另外，冈上肌的回缩会导致肩胛上神经的牵拉，并由于失神经支配导致冈上肌和冈下肌的萎缩和脂肪浸润加重。肌腱长度也影响肩袖修复的完整性。肌腱较短不一定是由于肌腱短缩引起，也可能是有肩袖内肌腱撕裂引起。如果肌腱的长度15mm，失败率将明显提高。若术前冈上肌肌腱长度15mm合并Goutallier2到3级，相比肌腱长度15mm失败率增加60%。在脂肪浸润初期，肌腱长度15mm失败率大概增加30%。在10mm的肌腱中建议采用单排修复避免较高的再撕裂率。在这种情况下，锚钉应该放置于靠内的位置减小肌腱锚钉重建后的张力。相反，若肌腱10mm，那么双排技术更好。
?撕裂的大小和形态
通常认为肩袖撕裂越大，修补后愈合率越低。冠状斜面和矢状斜面大于3~3.5cm的撕裂被认为不可完全修复。撕裂的形态亦对肩袖撕裂的可修复性有影响。DavidsonandBurkhart将肩袖撕裂的形态分为四类：
1型，半月形撕裂，有良好的足印区覆盖和临床结果；
2型，L型和U型撕裂，采取边缘缝合，临床效果较好；
3型，巨大、回缩、固定且撕裂大小为2×2cm的冠状面和矢状面撕裂，采用部分修补和间隙滑移，治疗结果尚可；
4型，盂肱关节骨性关节炎，其中肩峰下面不可修复，需行关节置换术。
虽然有学者报道U型撕裂与L型及半月型撕裂均可修补，但大多数研究结果显示大U型撕裂几乎不可修复。
?脂肪浸润和萎缩
脂肪浸润和萎缩是最初被考虑的生物因素，然而，我们在生物力学部分提及以阐明肩袖脂肪浸润和萎缩对肌肉功能的负面影响。肩袖修补并不能修复脂肪浸润。相反，肩袖修补可能导致脂肪浸润和肌肉萎缩。根据Goutallier分级，3到4级的再撕裂率明显增高，且完全修复几乎不可能。Zanetti及其同事描述了“切线征”作为诊断的工具量化冈上肌的萎缩程度。切线征阳性表示在磁共振完整显现肩胛冈的侧位上，冈上肌未越过喙突上缘前方和肩胛冈上缘后方的连线(图3)。Kissenberth等发现切线征阳性与冈上肌的不可修复性之间有很强的相关性，阳性率约为82.4%。然而，肌肉萎缩不止能够预测可修复性，也可能意味着较差的临床结果和较高的修复失败率。
图3 Goutallier分级4级的右肩关节冈上肌和冈下肌，切线征阳性
?肩胛胸壁关节运动障碍
肩胛骨的功能和位置对包括肩袖在内的肩胛骨周围肌肉群有重要影响。肩胛骨功能改变导致肩袖非生理性的启动模式，尤其是力耦的改变。肩袖撕裂后，肩胛胸壁关节运动障碍增加向上旋转和减少后倾斜从而引起症状。相反，如果没有解决这个问题，肩胛骨活动障碍会导致肩袖内部撞击导致肩袖磨损以及非生理性的牵拉，并进一步导致连续性的撕裂。肩袖修补术后，肩胛胸壁关节功能障碍降低患者满意度和功能结果。
2、生理因素
影响肩袖修补成功率的因素包括：组织质量、患者年龄、吸烟、糖尿病和高脂血症、骨密度和微血管生成。
?组织质量
肌腱质量对于肩袖的修补很重要。坏死或高度退变的组织要进行清除来达到坚强的修复重建。众所周知，退变和分层的肌腱在肩袖修复后更容易失败。年龄，术前术后的肌肉力量，撕裂大小和肌腱回缩是影响肌腱退变的因素。特别是老年患者全层撕裂见退变的几率比不完全撕裂的年轻患者要高。另外，全层撕裂的患者肌肉中的增殖细胞相比于肩袖部分撕裂更少，且存在肌纤维的持续萎缩。在退变的肩袖撕裂中，Mendias等发现了Z型肌小节的病变。另外，活检中出现纤维化组织和最大肌力30%的减退。
?患者年龄
关于患者年龄和肩袖撕裂可修复性的文献存在很大争议。高龄化者需要同时考虑脂肪浸润，萎缩，骨关节炎，肌腱回缩，肌腱质量差等因素。患者年龄大于60岁，肩袖修补失败率将远高于年轻个体。ChoandRhee发现60岁及以上患者肩袖修补愈合率为65.4%，50岁以下及50-60岁患者愈合率分别为87.8%和79.4%。Charousset等，发现65岁以上肩袖完全撕裂患者愈合率约为50%，大致相同。
?吸烟、糖尿病和高脂血症
年轻患者由于吸烟加速肩袖退变更可能导致肩袖撕裂。然而关于吸烟对较差的疗效和肩袖修复较高失败率是否有影响仍不明确。糖尿病可能导致较差的术后效果和失败率，特别是高血糖症与血糖控制良好的糖尿病患者修复失败率更高。高脂血症可由他汀类药物控制。
?骨密度和微血管生成
骨密度降低导致初次修复的稳定性降低，肩袖修复后腱骨愈合较差，失败率较高。肱骨大结节微血管形成是腱骨愈合重要的因素。肱骨大结节外侧足印区是微血管生成率最高的位置，潜在说明了解剖足印区重建的重要性。关节内激素封闭也是导致微血管形成降低的负面原因。足印区微血管形成降低预示着肩袖修补的失败率增高。
二讨论与展望
如前所述，肩袖修补的手术结果受诸多因素影响。肩袖撕裂导致盂肱关节动力改变，引起肱骨头上移。检修慢性撕裂导致肌腱回缩，撕裂增大，脂肪浸润和肌肉萎缩引起的足印区覆盖不连续。此外，肩胛胸壁关节运动障碍也与亚临床结果相关。从生理因素的角度看，患者年龄影响术后结果。患者合并其他病症，如糖尿病、高脂血症，或有吸烟史更易患肩袖撕裂。此外，足印区微血管化和骨密度降低亦对结果和再撕裂率有影响。然而，如果这些因素预测了肩袖修补的效果较差，可以采用其他治疗选择。
冈上肌和肩袖间隙之间的前方间隙滑移及冈上肌和冈下肌之间的后方间隙的滑移治疗回缩固定的巨大肩袖撕裂提供了良好的临床疗效，术后肩关节评分，肩袖肌力和功能均提高。如果间隙滑移不能完全覆盖足印区，部分修补或边缘重叠技术亦可采用。部分修复的理念是重建力耦平衡保证肱骨头位于中心并提高功能。部分修补和边缘重叠修复巨大不可修补肩袖临床结果良好。然而，肩袖活动度和力量不可能完全恢复。
为了桥接巨大不可修复肩袖的撕裂间隙，可以使用补片加强修补提供足印区的完全覆盖，并提供盂肱关节的传递力量。然而，手术补片移植修复肩袖的证据十分有限。肩袖后上及前上方的撕裂若无合并骨性关节炎且无完整的肩袖拮抗肌群，采用背阔肌或胸大肌肌腱转位技术能达到满意的旋转肌力保留。若有骨性关节炎进展表现，应行反肩置换而非肩袖修补。
译者：郑佳鹏 博士 中国人医院
校审：易诚青 主任医师 医院
相关推荐病例｜肩袖翻修原因分析
崔国庆教授总结了他们团队近年翻修的肩袖损伤病例，并逐一总结出翻修原因。这组病例是目前国内肩关节镜技术领域最珍贵的宝藏之一，将引领有志于从事肩关节镜事业的外科医生少走弯路。
