您现在的位置：前臂肌腱损伤 > 肌腱损伤预防 > > 综述精选nbsp详述PCL重建的诊

综述精选nbsp详述PCL重建的诊

2016-12-21 来源：不详浏览次数：次

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。

原文标题：EmergingUpdatesonthePosteriorCruciateLigament:AReviewoftheCurrentLiterature

原文作者：LaPradeCM,CivitareseDM,RasmussenMT,LaPradeRF

原文出处：AmJSportsMed.Dec;43(12):-92.

上期回顾：综述精选

详述PCL重建的解剖及生物力学研究进展

详述PCL重建的诊断及治疗

诊断

正确区分单纯PCL损伤还是合并其他损伤对患者膝关节长期预后极其重要。但是准确的诊断PCL撕裂并不容易，同时也会与伴发的其他韧带损伤混淆。为此，对患者的病史、合理的体格检查、必要的影像学检查来诊断PCL撕裂，同时注意其他膝关节结构撕裂损伤。

1病史

综合全面的病史对诊断单纯PCL或合并PCL损伤尤其重要。无论患者是否伴有ACL或MCL损伤，常会主诉有种明显的“断裂声”或撕裂感。PCL撕裂通常具有模糊的症状，如失稳或不舒服。急性单纯PCL损伤患者会有轻度-中度的肿胀、膝关节后内侧疼痛或膝关节活动时疼痛。若是亚急性或慢性PCL损伤，患者可能膝关节前侧模糊疼痛，减速时疼痛，上下楼梯或斜坡时疼痛、大步走时疼痛。

2体格检查

对怀疑PCL损伤患者，应进行以下体格检查，胫骨后沉征、股四头肌活动试验、以及后抽屉试验可以帮助诊断PCL撕裂。患者仰卧于体检床，双膝关节屈曲90°，髋关节屈曲45°，下肢放松，临床医师观察是否存在胫骨后沉征来评估胫骨后移情况。如果存在PCL损伤，则从侧面可见胫骨近端前侧有一明显凹陷或轮廓异常（图6）。股四头肌活动试验指膝关节屈曲90°，足对抗体检床。患者试图抬高足（股四头肌牵拉），引起胫骨向后半脱位。假如胫骨向前移位超过2mm，则认为PCL撕裂(图7)。最后是后抽屉试验，仰卧位，屈膝90度，双手放在膝关节后方，拇指放在伸侧，重复向后推拉小腿近端，胫骨在股骨上向后移动为阳性，提示后交叉韧带部分或完全断裂。

图6胫骨后沉征提示损伤侧（R）较健侧（L）胫骨平台后移.

图7相对于胫骨后移（B）后抽屉试验起始位置降低（A）

PCL损伤常伴有MCL、PLC损伤，为此，针对合并韧带损伤，也应做相应的体格检查。尤其是，膝关节完全伸展和屈曲30°是内翻、外翻应力试验。前内侧和后外侧抽屉试验用于评估后内侧或后外侧结构损伤。反向轴移试验阳性可能指示合并PCL损伤。尽管文献对旋转试验的准确性存在疑问，生物力学验证已证明可用于内侧和后外侧膝膝关节结构损伤的评估。外旋反屈试验阳性提示可能合并PLC损伤及ACL或PCL损伤。最后，患者步态分析存在内翻倾向，则提示合并PLC损伤。

3PCL损伤影像学

除了上述体格检查，X线片、PCL应力片、MRI检查对PCL损伤的诊断也极为重要。更多的新的文献提供了更为详细的影像学资料，能很好的指导治疗方案的选择。

X线平片和术中X线片，X线平片可及时发现撕脱骨折、Segond骨折、腓骨小头撕脱和外侧关节间隙增宽。应记录任何明显的胫骨后凹陷程度。更为重要的是，需要注意临床上膝关节复位并不仅仅是防止脱位。

因为关节镜下观察PCL胫骨后侧附着点相对困难，所以更加提倡术中关节镜（图8）或术中X线检查。建议高年资医师采用术中关节镜，因为可从前后面或侧面观察损伤情况，也可避免因旋转而导致的误解，从而正确指导导针置入。Johannsen等确定了PCL影像学上标识，PCL止点中心距champagneglassdrop-off近端5.5mm。在胫骨关节线近端远侧1.6mm。

图8透视侧位X线片确定胫骨后方经胫骨隧道导针位置

PCL应力X线片，此方法可以主观评估胫骨后移程度（与健侧对比）。已有几种技术可用于应力时提供向后的作用力，其中包括活动主动收缩的腘绳肌、重力协助、Telos装置（奥斯汀）以及单膝跪地等措施。尤其是Telos转置和单膝跪地技术可有效可靠的提供影像学诊断技术。单膝跪地技术还是一种经济、有效、快速的确定膝关节后侧不稳的措施（图9）。之前所提到措施也可用于评估胫骨后移程度。有文献报道PCL部分损伤导致小于8mm的胫骨后移移位，单纯PCL损伤为8-12mm，合并PCL损伤（通常合并PLC损伤）大于12mm。

图9外侧应力跪在地上X线片提示膝关节受伤（R）与健侧（L）胫骨后移相差20.6mm

4MRI检查

MRI可准确的诊断急性PCL损伤，敏感率为%、特异性高达97%-%。未损伤的PCL在矢状位T2负重位下是一束连续低信号带，最大前后径为6mm。若PCL损伤（图10），则前后径大于7mm。前后径的大小在超声诊断中也极其重要。但是慢性PCL损伤患者，可能由于自身治愈功能，会对MRI的结果产生影响，对于此类患者，应力位X线显得更为重要。此外，PCL损伤不伴ACL损伤常导致膝关节内侧柱和外侧柱骨挫伤。尤其是内侧柱骨挫伤常与PCL-PLC合并损伤有关，而外侧柱主要与PCL-MCL合并损伤有关。

图10矢状位MRI评估后交叉韧带撕裂（箭头所示PCL从胫骨撕脱）

5PCL重建指征

PCL重建指征主要取决于损伤急性还是慢性。对于急性损伤，PCL撕裂伴膝关节脱位或PCL应力位X线片提示前后松弛大于12mm（提示合并PCL损伤）、PCL完全断裂（PCL应力位X线片提示前后松弛大于8mm）伴需要半月板或韧带根部修复等可能需要PCL重建。对于慢性PCL损伤，重建适应症可能只是在出现功能活动受限（上下楼梯困难）、PCL应力位X线片提示前后松弛大于8mm、无韧带重建禁忌症（关节炎、血管或皮肤问题）。

治疗1保守治疗

以往研究表明PCL损伤有良好自愈功能，尽管可能愈合的不牢靠或松弛。为此，急性PCL损伤也可采用保守治疗，但是急性多条膝关节韧带损伤伴有PCL撕裂则最后采用手术治疗。可采用肢具保护PCL，特别是可向前方持续的或动态的施加一定力量以抵消胫骨向后侧凹陷，有助于还原韧带处于生理位置，促进PCL损伤后修复。

保守治疗临床证据

关于单纯或合并PCL损伤保守治疗患者的文献报道较少。Torg等报道了单纯PCL损伤患者更加倾向于保守治疗，平均随访5.7年，出现更高的失败率、功能预后差和骨性关节炎的发生。

最近也有文献报道采用非手术方式治疗单纯PCL损伤，短期随访（1.7和2.6年）中也可获得良好PCL愈合情况（MRI上显示的）和主观功能评分，但满意度较差。为此研究中认为对于PCL损伤不宜采用保守治疗。其他学者报道PCL损伤保守治疗患者，随着时间的推移，骨性关节炎的发生明显增高和功能降低。有文献报道单纯PCL损伤保守治疗后7年骨性关节炎发生率为23%，14年为41%。但是只有小部分患者（11%）发展为中度或重度关节炎，大部分患者膝关节强度、客观功能评分尚可。最后，Jacobi等报道采用动态PCL保护肢具4个月可以降低伤后12月、24月后凹程度，伤后6月MRI上PCL的连续性恢复率高达95%，并可有效降低Lysholm评分。

2单束PCL重建技术

单束PCL重建技术主要适用于慢性PCL损伤，无论是单纯还是合并其他韧带损伤。近期努力通过关节镜下或X线恢复PCL单束解剖重建，而不是以往提倡的非解剖“等轴”重建（“等轴”重建会导致膝关节过度或过松）。单束PCL重建胫骨端固定目前有两种方式：经胫骨隧道和胫骨内嵌技术。经胫骨隧道PCL重建（图11）通常需要通过胫骨端和股骨端隧道重建ALB韧带。最近有报道采用“killerturn”技术，在胫骨隧道近端PCL移植物形成锐角。生物力学表明此角可以使得髌骨肌腱移植ACL更易磨损和衰减，和增加的失效率。为此胫骨内嵌技术单束PCL韧带重建主要用于开放性或关节镜下替代经胫骨隧道技术。该技术要点在于在胫骨附着点创建骨槽和采用带或不带垫片的空心螺钉固定于骨槽。以往通常采用后内侧切开，也可采用关节镜操作。单束经胫骨隧道和胫骨内嵌技术重建PCL两者在生物力学上研究结果仍然不一致，比如生物力学报道的移植物磨损、衰退和失效，是指移植韧带还是髌骨肌腱，目前并不清楚。

此外也对单束PCL重建提出种种改良技术，包括韧带的选择，在一项综述中表明，目前最常用的自体移植韧带为骨-髌腱-骨（BTB）或者胫后肌腱，约占78%；而最常用同种异体移植韧带为跟腱，约占22%。在一项生物力学研究中，表明腘绳肌腱较BTB或者胫后肌腱可明显增加负重，但BTB抗延伸效果好。Wang等报道自体和异体韧带移植临床效果类似，异体韧带移植并发症较多（最常见的是感染及供区并发症）。

图11单束（aSB）解剖重建PCL韧带后面观（A）和前面观（B）。可见重建ALB胫骨和股骨骨隧道其位置、大小、形态。ACL，前交叉韧带；aMFL，前半月板韧带（Humphrey韧带）；FCL，腓侧副韧带；PFL，腘韧带；PMFL，后半月板韧带（Wrisberg韧带）；POL，后斜韧带。

PCL重建后最常见的并发症是残留后方松弛，常定义为在PCL应力X线片上胫骨后移增加4mm。经胫骨隧道和胫骨内嵌技术两者并发症发生不一样，对于胫骨隧道技术，在建立骨隧道时一损伤位于膝关节后侧腘动脉近端。Kennedy等暴露胫骨近端导针导针后内侧或外侧半月板损伤。而胫骨内嵌技术，主要是在手术入路时损伤解剖变异的腘动脉和腓肠肌内侧头。此外，还有就是内嵌骨块的骨不连，腘动脉与关节后囊粘连的危险，可以通过复杂的重建术修复。

单束经胫骨PCL重建技术的临床预后

一篇最近的系统回顾分析，纳入10项单纯重建ALB束的研究，平均至少随访2年，发现术后患者Lysholm膝关节评分、IKDC评分和后膝松弛度（术前8.4mm-12.3mmvs术后2.0-5.9mm）均得到改善，75%患者获得正常或接近正常的功能，但无法恢复膝关节的稳定性。Hermans等报道了类似的结果，随访9年，单束重建PCL可明显改善IKDC，Lysholm，VAS和Tegner评分，但前后松弛度较健侧明显增加，60%患者X线片提示骨性关节炎表现。

对于PCL合并其他韧带损伤，单束经胫骨PCL重建疗效类似。很多文献均报道可改善术后主观功能评分，降低应力位X线上胫骨后移程度。Kim等报道了单束经胫骨PCL重建可有效提高Tegner评分、恢复活动，但是胫骨后移程度、Lysholm评分并没有改善。

单束胫骨内嵌技术重建PCL的临床预后

胫骨内嵌技术重建PCL的临床预后与经胫骨PCL重建技术类似。对于单纯PCL重建，可明显改善Lysholm膝关节评分、Tegner活动水平、胫骨后移水平。但是研究中术后胫骨后移在2.8mm-3.3mm之间，高于正常值。类似合并其他韧带损伤，术后胫骨后移在4.1mm-4.7mm之间。

3双束PCL韧带重建技术

双束PCL韧带重建技术的适应症与单束重建类似，生物力学研究表明ALB和PMB存在相互作用，理论上单束重建并不恢复PCL的所有功能。为此，解剖双束PCL重建可能更能够接近原始解剖结构。

经胫骨双束重建PCL韧带，需在股骨上建立2隧道和胫骨1隧道（图12）。ALB和PMB止点在股骨更粗，使得建立直径较大的ALB骨隧道,直径较小的PMB骨隧道，此时应注意避免损伤股内侧斜肌而延迟愈合时间。而PCL胫骨端两束结合紧密，仅需1个骨隧道。胫骨内嵌解剖重建双束ALB和PMB是从相应单束重建中改良过来的，Kim等描述关节镜下在股骨侧建立2个内嵌部位，用于固定跟腱PCL移植，再分别螺钉固定ALB和PMB束。胫骨侧隧道的建立类似于经胫骨双束重建PCL韧带技术。

图12双束解剖重建PCL韧带后面观（A）和前面观（B）。可见重建ALB和PMB韧带及胫骨和股骨骨隧道位置、大小、形态。

PMB穿过胫骨隧道至后内侧ALB。该PMB在经胫骨隧道后方，退出深至ALB，然后向内侧和远侧固定在ALB。ACL，前交叉韧带；aMFL，前半月板韧带（Humphrey韧带）；FCL，腓侧副韧带；PFL，腘韧带；PMFL，后半月板韧带（Wrisberg韧带）；POL，后斜韧带。

正如单束PCL重建一样，很多自体或异体韧带可用于双束PCL重建。对于经胫骨技术，最常用自体跟腱或BTB，相对较小的PMB推荐使用半腱肌腱或胫后肌腱。对于胫骨内嵌技术，可采用跟腱、股四头肌腱、BTB等。此外也可采用残余PCL重建。

双束经胫骨PCL重建技术的临床预后

作者总双束重建单纯或合并PCL损伤患者术后25-25月的主观或客观的临床结果，发现双束重建可明显改善术后主观评分，而且可降低跪地或Telos设备辅助下应力X线检查中胫骨后移的程度（较健侧增加0.9-3.9mm）。胫骨后移最明显的是当患者同时累及后外侧角损伤时。

双束胫骨内嵌技术重建PCL的临床预后

其术后结果类似于经胫骨重建术，同样对于单纯或合并PCL损伤患者，均可改善主观评分(术后29-64月)，无论是一期还是翻修术。此外，一期重建后胫骨后移程度为2.6-5.1mm，而翻修后为2.8-6.2mm。最后，Lee等报道该技术可能更适用于PCL翻修重建。

4单束VS双束重建

目前，缺乏证据等级I级的比较单束和双束重建PCL的研究，但是证据等级II和III级的研究表明，两者存在潜在的差异。对于单独或合并PCL损伤患者，两种技术在早期临床结果（包括胫骨后移程度）上并无差异。但是一项证据等级为II级研究表明虽然在术后30月，Lysholm膝关节评分和Tegner活动评分无差异，但是胫后后移和客观的IKDC评分双束重建组明显要高。两项回顾性对比研究，Shon等报道Lysholm评分和胫骨后移（单束重建组为3.0mm，而双束重建组为2.6mm）两组无差异；但是Kim等报道单束重建组胫骨后移更为明显（单束4.7mmvs双束3.6mm）。为此，本文作者认为需要更多的研究比较单束和双束胫骨内嵌技术的临床疗效，但是对于单束和双束经胫骨PCL重建术，最新的研究表明双束比单束能够更客观、更接近的恢复膝关节原始结构。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。