儿童桡骨头环状韧带损伤的MRI表现

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本文原载于《中华放射学杂志》年第10期

编后语

儿童因天性活泼好动、自我防护意识薄弱等特点，容易导致骨关节创伤，严重者将直接影响到儿童的生长发育，对儿童造成极大的危害。儿童骨关节创伤的影像学评估和认识，国内多年来局限在用X线和CT检查来单纯评估骨性结构，对于韧带、肌腱和软骨等方面的临床或MR评估严重缺乏和认识不足。因此，儿童骨肌亚专业的影像医师寥寥无几，骨肌的MRI研究报道非常少见。孟氏骨折定义为桡骨头的多方向的脱位或骨折合并尺骨近端或中段骨折的复杂损伤，儿童新鲜孟氏骨折多采取保守治疗治愈，但误漏诊率为16%~33%，保守治疗成功率极低，尺骨将畸形愈合，阻碍桡骨小头复位，长期的桡骨头脱位，桡骨会过度生长，再加上环状韧带不同的病理改变等都会给治疗陈旧孟氏骨折带来困难。因此术前对关节损伤进行全面评估及认识对于临床治疗意义重大。

桡骨头环状韧带是肘关节主要稳定结构之一，可防止桡骨头脱出[1]。MRI是目前公认的显示关节韧带结构最佳成像方法，尽管近年来已有学者应用MRI研究儿童肘关节环状韧带的损伤[2,3]，但关于MRI评价环状韧带损伤程度的研究鲜见。笔者总结我院收治的经临床综合诊断为环状韧带损伤的患儿15例，旨在探讨其影像特点。

资料与方法

一、临床资料

搜集我院年11月至年10月收治的肘关节外伤患儿15例，其中左肘关节8例，右肘关节7例；男11例，女4例；年龄4岁8个月~12岁11个月，中位年龄7岁11个月。所有患儿均以外伤后肘关节疼痛、活动受限就诊，既往无肘关节外伤史；X线诊断孟氏骨折12例，单纯桡骨头半脱位1例，肘关节脱位1例，单纯尺骨骨折1例；所有患儿均于外伤后2~4d内行肘关节MR检查。

二、MR检查方法

采用美国GE公司Discovery.0T超导MR扫描仪和GPFLEX线圈，患儿仰卧位。横断面FSET2WI：TR.0ms，TE85.0ms，回波链长14；矢状面FSET2WI：TR.0ms，TE85.0ms，回波链长6；冠状面FSET2WI：TR.0ms，TE85.0ms，回波链长8；冠状面FSET1WI：TR.0ms，TE24.6ms，回波链长3；所有序列层厚3.0mm，间隔1.0mm，矩阵×，FOV12cm×12cm，激励次数3次，脂肪抑制技术采用频率选择饱和法。

三、图像分析

所有患儿影像资料均由2名高年资影像诊断医师阅片，根据损伤的严重程度及临床治疗方式不同分为单纯环状韧带挫伤、环状韧带脱套伴挫伤、环状韧带脱套并撕裂；重点观察环状韧带是否存在位置、信号、形态的异常；如意见不一致者，经协商达成统一意见。

结果

一、MRI表现

1．单纯环状韧带挫伤：

2例。MRI横断面FSET2WI表现为环状韧带连续性好，局部变薄、信号增高，与桡骨头间见环状液性高信号（图1）；冠状面、矢状面显示环状韧带位置正常，局部信号增高。

2．环状韧带脱套伴挫伤：

9例。横断面FSET2WI环绕桡骨头呈带状厚薄均匀一致低信号的环状韧带结构消失，桡骨头裸露、光滑，笔者暂称其为"光头征"（图2）。本组9例环状韧带增厚，厚度超过2mm，厚薄均匀，连续性好；6例出现韧带信号增高，3例韧带信号大致正常；横断面FSET2WI连续层面追踪在肘关节腔层面显示脱套的环状韧带卡压在肱桡关节间隙（图3）；矢状面、冠状面FSET2WI多个连续层面显示环状韧带卡压在肱桡关节间隙呈点状、带状低信号（图4,图5）。

3．环状韧带脱套并撕裂：

4例。横断面出现"光头征"，连续层面显示环状韧带连续性好，迂曲、厚薄不均，形态不规整，局部信号增高，卡压在肱桡关节间隙（图6）；矢状面、冠状面环状韧带信号增高，呈点状、带状卡压在肱桡关节间隙（图7）。

4．伴发其他组织损伤的MRI表现：

尺骨骨折并骨髓水肿13例；肱骨远端骨髓水肿6例；桡骨颈骨折并骨髓水肿4例；桡骨头脱位13例；肘关节后脱位1例；尺侧副韧带损伤4例；桡侧副韧带损伤2例；屈肌腱损伤4例；肱二头肌、肱肌损伤1例；肘关节囊积液15例。

二、临床治疗

单纯环状韧带挫伤2例行手法复位，被动活动关节活动好，石膏固定。环状韧带脱套伴挫伤9例，其中3例行手法复位满意，行石膏固定；6例行尺骨骨折闭合复位经皮穿针+桡骨头脱位闭合复位+肘关节造影术，术中被动活动肘关节无脱位。环状韧带脱套并撕裂4例术中关节囊造影示桡骨头位置不稳，再次脱位，切开复位见桡骨头脱位，环状韧带完整，呈水平撕裂，卡压于肱桡关节间隙；术中保护桡神经深、浅支，复位桡骨头及环状韧带，被动运动关节活动好。

讨论

一、环状韧带损伤的MR检查概述

儿童桡骨头不稳、难复性脱位的原因多样[4,5,6]，环状韧带损伤是其原因之一；儿童桡骨头环状韧带损伤机制复杂，与牵拉、尺骨弯曲、前臂旋前等因素有关[3,6,7]。笔者认为发生肘部外伤时，因儿童环状韧带的弹性强度大于桡骨头骨骺，故桡骨头自环状韧带滑出，并非桡骨头顶破环状韧带而脱出，因而环状韧带连续性完整。

一般而言，儿童桡骨头脱位多发生于2~4岁儿童，通常可手法复位，无需MRI检查。严重外伤伴环状韧带损伤及肘关节其他组织损伤，可造成桡骨头难复性脱位，此时需要MRI检查，观察环状韧带损伤情况及伴发的其他损伤。MRI横断面、矢状面、冠状面均可显示环状韧带，显示率为98%，厚度1.0~1.3mm[8]，信号低于肌肉；横断面是完整显示环状韧带的最佳切面，为环绕桡骨头的带状厚薄均匀一致的低信号。

二、MRI表现分析

通过分析15例患儿环状韧带损伤的MRI特点，笔者认为环状韧带损伤主要体现在：（1）单纯环状韧带挫伤。此损伤韧带连续性好，无脱套，与桡骨头间见环状液性高信号，提示韧带下积液；通常行手法复位石膏固定即可。（2）环状韧带脱套伴挫伤。其损伤实质为桡骨头发生相对位移后，环状韧带卡压在肱桡关节间隙，因而MRI横断面显示桡骨头光滑，环状韧带脱套，呈现"光头征"，连续层面观察环状韧带连续性好，伴或不伴信号异常，卡压于肱桡关节间隙；笔者认为"光头征"是环状韧带脱套损伤特异性征象；矢状面及冠状面FSET2WI显示卡压在肱桡关节间隙的环状韧带在关节腔积液的衬托对比下更加直观；临床上此类损伤可先行手法复位，本组3例手法复位有效，如复位无效可行经皮穿针桡骨头脱位闭合复位术可获得满意效果。（3）环状韧带脱套并撕裂。桡骨头环状韧带损伤有别于其他关节韧带的损伤，通常关节韧带的损伤多为连续性中断，而环状韧带则不然。笔者认为发生桡骨头脱位时，环状韧带不发生断裂，韧带反折部发生横向撕裂，桡骨头从环状韧带下缘关节囊裂口滑出；此类损伤通常手法复位效果欠佳。本组4例患儿伤后MRI显示环状韧带厚薄不均、结构扭曲，连续性好，信号增高并出现"光头征"，冠状面、矢状面出现韧带卡压，术前笔者推测环状韧带脱套并横行撕裂；患者术中出现难复性脱位，切开复位见环状韧带完整，呈横行撕裂，与术前推断一致。（4）伴发其他组织的损伤。单纯发生桡骨头环状韧带损伤少见，往往并发其他多种组织结构的损伤，多组织损伤也是造成肘关节不稳的重要原因之一。除骨折、骨挫伤及关节脱位外，MRI可观察到尺桡侧副韧带损伤、屈肌腱损伤、肱二头肌、肱肌损伤及关节囊积液等；因此，临床与影像医师在