膝关节半月板损伤的判断及预防调护

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膝关节半月板作用重要，也容易受到损伤。及时准确判断半月板损伤可为治疗方案选择提供依据。

半月板解剖

半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的半月状纤维软骨盘，切面呈三角形，仅表面覆以薄层纤维软骨，其内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维，比较脆弱。分内侧半月板和外侧半月板，分别位于膝关节的内、外侧间隙内。

内侧半月板较大，弯如新月形，前后角间距较远，呈“C”形。前角附着于胫骨髁间隆起的前方，在前交叉韧带附着点之前；后角附着于胫骨髁间隆起和后交叉韧带附着点之间。其后半部分与内侧副韧带相连，故后半部固定，扭转外力易造成交界处损伤。

外侧半月板稍小，前后角间距较近，近似”O”形。前角附着于胫骨髁间隆起的前方，在前交叉韧带附着的后方；后角附着于胫骨髁间隆起的后方。外侧半月板不与外侧副韧带相连，因而外侧半月板活动度比内侧大。外侧半月板常有先天性盘状畸形，称先天性盘状半月板。正常膝关节有轻度外翻，胫骨外侧髁负重较大，故外侧半月板承受压力也较大，易受损伤。

半月板周边较厚而中央部较薄，加深了胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凸度，因此半月板具有缓冲震荡和稳定关节的功能。

病因病机

日常劳作、生活中，抬重物或骑自行车匆忙下车站立不稳之际；球类运动员、搬运工、长期蹲位半蹲位工作、反复蹲下起立，半月板磨损严重。

引起半月板损伤有撕裂性外力与研磨性外力两种。

半月板损伤初步研判

1、过伸试验

膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受到牵拉或挤压而产生剧痛。

2、过屈试验

将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。

3、半月板旋转试验（回旋挤压试验）

病人仰卧，患侧髋膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转试验外侧半月板，外旋环转试验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸直到90度，注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触到响声，表示半月板后角损伤，关节伸到90度左右时才发生响声，表示为体部损伤，再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位（Mouche试验），此时触得响声及表示可能有半月板前角损伤。

（如下图所示）

4、研磨试验（Apley试验）

病人仰卧，膝关节屈成90度，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为外侧半月板损伤，此后将小腿上提，并作内旋和外旋运动，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤，本试验在检查髋关节强直病人的半月板时有一定实用意义。

5、蹲走试验

主要用来检查半月板后角有无损伤，方法如下：嘱病人蹲下走鸭步，并不时变换方向，或左或右，如果病人能很好地完成这些动作，可以除外半月板后角损伤，如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，是为阳性结果，半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的，本试验仅适用于检查青少年患者，特别适用于大规模体检时检查半月板有无损伤。

半月板的辅助检查

1、X线

膝关节正侧位片对鉴别诊断有重要意义，可排除骨软骨损伤、关节内游离体、骨肿瘤等，同时对决定是否手术也有重要意义，如骨性关节炎严重者一般不宜关节镜手术。

2、CT检查

在半月板撕裂的诊断中的作用较局限，且准确率较低。

3、MRI

当半月板内出现线样高信号到达其游离缘或关节面时，可诊断为半月板撕裂。根据半月板内信号异常改变的程度与病理改变的关系，可将MRI图像的半月板退变和撕裂的不同程度和形态的异常分为三级信号。通常三级信号改变在病理上可见纤维软骨断裂，因此在半月板的一个片断上看到三级信号，并伴有形态的不规则，即可诊断为半月板撕裂。

4、关节镜

当半月板损伤只有临床高度怀疑而经体检、辅助检查无法肯定或排除时可进行关节镜检查。近年来关节镜从单纯用于诊断发展到诊治兼顾，在行关节镜探查时可以将病变半月板同时处理。

注意点：没有一项试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床症状、压痛点、各种阳性试验，才能做出最后诊断。半月板损伤的影响学检查以MRI为主，可以达到90%。X线及CT不能显示半月板的损伤。

预防与调护

一旦出现半月板损伤，应减少患肢运动，避免膝关节骤然的扭转、伸屈动作。若手术，术后1周开始股四头肌舒缩锻炼，术后2-3周如无关节积液，可下地步行锻炼。若出现积液则应立即停止下地活动，配合理疗及中药治疗。损伤全程根据病情适度行膝关节等长收缩康复训练。

目前较新的治疗方法还有“富血小板血浆(PRP)”注射，此法已在临床上应用多年，现已被广泛用来修复骨与软组织损伤，包括创面，骨缺损，骨关节炎，肌腱病等等。PRP在贫血供组织如肌腱、软骨的修复方面，目前存在争议较多。

上图为广医二院疼痛科进修期间，陈金生主任正在为关节病患者PRP治疗

富血小板血浆(PRP)已被广泛应用在临床上修复骨和软组织损伤。主要作用机制是PRP中血小板激活后释放出多种高浓度的生长因子协同作用，促进了局部修复细胞的增殖分化及细胞外基质的合成，从而增强了组织再生和修复能力。对于人体一些难愈合的组织损伤，如糖尿病足创面，褥疮，下肢静脉溃疡，放疗后皮肤坏死，骨不连，肌腱软骨损伤等。