踝关节骨折十四陈旧骨折处理原则
2018-11-8 来源：不详 浏览次数：次移位陈旧踝关节骨折脱位，治疗上较为困难，以往超过3个月，均考虑踝关节融合。
近年，对无明显创伤性关节炎，且骨质良好者，倾向切开再复位内固定，结果多满意。然，需要技巧！
概述
踝关节骨折，畸形愈合发生率为5%～68%，畸形常见类型有腓骨短缩、外旋畸形和踝穴增宽，可能合并下胫腓联合增宽、胫骨内或外翻及伴随不同限度的创伤性关节炎，早期手术干预纠正上述畸形、重建踝关节力线可恢复踝关节生物力学分布，缓解疼痛症状，并可能延缓甚至减轻踝关节退变，最大限度保留踝关节功能。
陈旧踝部骨折界定时限？
美国Fogel及Morrey年文献，认为超过31天，移位骨折块间被纤维肉芽组织填充，软组织疤痕挛缩，骨折断端吸收或早期骨痂形成，解剖复位困难，愈合率较31天之内明显下降，故踝陈旧骨折以5周界定合适。
GuyR.Fogel（美）
BernardF.Morrey（美）
Fogel及Morrey年文献
FogelGR,MorreyBF.Delayedopenreductionandfixationofanklefractures.ClinOrthopRelatRes.Feb;():-95.
踝陈旧骨折生物力学
腓骨短缩畸形一般是下胫腓联合损伤所致。腓骨短缩2mm或外旋5°即可造成胫距关节接触应力的改变，外旋达30°时，胫骨远端与距骨的接触面积将会减少1/3。内踝骨折及三角韧带损伤也会导致距骨外移及外翻，均可导致踝关节解剖轴线改变及应力再分布。而踝关节解剖轴线改变10°，即可造成胫骨远端及距骨关节面间接触面积及形态改变。在步态周期站立相，正常情况下踝关节所支持的应力负荷可达体重的5倍，因此，一旦胫骨远端及距骨接触面积减少，致使接触面上应力负荷增加。造成关节面软骨破坏，最终导致创伤性关节炎。
软组织评估
畸形愈合常因初期手术不当或保守治疗不规范所致，可能伴随不同程度的瘢痕，尤其是既往开放性骨折病例，踝关节周围软组织情况复杂多变。术前需对局部软组织进行评估，选择合适手术入路。
踝陈旧骨折诊断
体格检查，可发现踝关节畸形。X线片及CT等影像学辅助检查，可直观判断畸形程度。术前需常规对患者进行踝关节正侧位、站立负重位及双下肢全长X线片，并行踝关节CT及三维重建，以判断关节间隙狭窄及关节炎发展程度、腓骨的旋转和移位、踝关节夹角、内踝间隙、下胫腓联合间隙以及距骨移位等各重要参数情况。在进行影像学评估时有时需加摄健侧踝关节X线片做对照分析，为畸形愈合及其程度的判断提供参考依据。
手术指证
英国Perera和美国Myerson，综合总结踝关节陈旧性性骨折影像学表现，提出重建手术指证。
AnthonyPerera（英）
MarkS.Myerson（美）
内踝畸形愈合：内侧间隙4mm，或大于踝穴上间隙，距骨倾斜5°。
下胫腓联合：腓骨重叠10mm，胫腓骨间隙5mm，距骨移位1mm，与健侧对照的外旋应力试验阳性，下胫腓联合CT扫描显示不匹配。
腓骨长度：腓骨缩短2mm，距胫腓角与健侧对照为(83±4)°。
腓骨旋转：CT下腓骨旋转角度15°。
胫骨远端畸形愈合：胫骨远端关节面倾斜角度10°。
踝关节陈旧性性骨折影像学指证
PereraA,MyersonM.Surgicaltechniquesforthereconstructionofmalunitedanklefractures.FootAnkleClin:-.PMID:
踝陈旧骨折治疗原则
对力线不佳、症状明显，或已经伴随轻、中度创伤性关节炎的患者，可通踝关节重建手术恢复踝关节力线，缓解症状并改善功能。影像学检查证实重度创伤性关节炎，疼痛症状极为严重，踝关节关节面破坏明显，关节间隙极其狭窄或已消失的患者，可关节置换或关节融合等挽救性手术治疗。
重建手术时机
截骨重建手术是处理畸形愈合最常用的治疗，目的是纠正踝关节及下肢力线，恢复踝关节解剖结构及应力分布，减缓关节炎的发生。手术越早效果越佳。
内置物选择
踝关节陈旧性骨折均有不同程度骨质疏松，锁定钢板是理想固定物，应准备踝关节解剖锁定板与微型钢板。固定效果决定康复锻炼时机。
外踝处理原则
外踝的完整对维持踝关节稳定作用较大，恢复外踝长度、纠正旋转畸形、重建踝穴，尽可能构建踝关节正常生物力学解剖基础，延缓关节退变。
外踝重建手术并非易事！应详细制定术前计划。X线片内侧间隙增宽者，术中首先应清理内踝间隙，清除阻碍复位的纤维瘢痕组织。通过横形、斜形及"Z"形截骨方式矫正腓骨的短缩及旋转畸形，下胫腓联合上方的横行截骨可充分保留远端骨块，有利于固定；而经原始骨折线截骨，可纠正4～5mm腓骨短缩及旋转畸形，且固定效果好，不愈合低。而"Z"形截骨则可在冠状面延长4～5mm。截骨完成后可用撑开器或克氏针杠杆辅助延长；也可先用布巾钳通过牵拉腓骨远端完成复位；复位困难的，还需清理下胫腓联合的瘢痕组织，才能完成腓骨的复位。
巾钳牵拉协助恢复腓骨长度
术中往往很难判断腓骨所需纠正的长度，术中透视Shenton线恢复和“小球征”完整性是腓骨长度恢复重要标志。
透视下检查腓骨长度恢复标志
而外旋畸形纠正需要通过术前CT扫描预判，术中透视判断腓骨与距骨关节面匹配程度确定。纠正腓骨长度和旋转力线的同时，还应注意恢复腓骨远端15°生理外翻角。基本复位后，用一小锁定板临时固定，注意不要占据最终腓骨解剖锁定钢板位置。透视明确复位效果，满意后予以解剖钢板最终内固定，骨缺损处植骨填充。
下胫腓联合处理原则
下胫腓联合陈旧性损伤是导致踝关节慢性不稳及踝关节疼痛的主要原因之一。手术时可根据需要将外侧切口向前方延伸，暴露整个关节前方及下胫腓联合，打开下胫腓联合后彻底清理瘢痕组织，根据术中透视情况，决定是否需下胫腓螺钉固定，多数需要。
内踝处理原则
内踝畸形愈合可导致踝关节内、外翻畸形，往往需要截骨重建。对于伤后时间较短者，相对简单，显露原始骨折线、清理瘢痕及硬化骨，重新复位内固定即可。已经畸形愈合内踝，往往需要通过斜形截骨纠正，其技术要求相对较高，且易造成胫后肌腱医源性损伤。因此，截骨前往往需要导针确定截骨平面及方向，3/4截骨由摆锯完成，最后1/4的截骨需用薄型骨刀谨慎完成。纠正复位后，建议使用微型钢板固定。
后踝处理原则
畸形愈合后踝骨折块占关节面积25%以上，尤其是后踝畸形愈合所致的距骨脱位需要进行手术重建。手术可通过后外侧或经腓骨入路进行，探查原始骨折线后予以截骨，重新复位后踝骨块。后踝骨块的固定选择较为多样，骨块较大可使用空心钉由后向前固定，骨块较薄酌情选用钢板固定。
踝关节骨折处理时，对骨折脱位的稳定性应有充分认识，以决定治疗方案，对于稳定性骨折保守治疗，应常规于四周之内每周复查拍片。对于不稳定性骨折，应尽早手术治疗。一旦畸形愈合，后期处理困难。
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