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文献精选丨颈椎关节突骨折脱位，能否一期后

2018-10-24 来源：不详浏览次数：次

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载

原文标题：Asingle-stageposteriorapproachwithopenreductionandpediclescrewfixationinsubaxialcervicalfacetdislocations.

原文作者:ParkJH,RohSW,RhimSC.

原文出处：JNeurosurgSpine.Jul;23(1):35-41.

颈椎关节突骨折脱位手术方式较多，需视患者神经损伤情况、创伤性间盘突出情况、是否能闭合复位、是否合并椎体骨折、单侧还是双侧关节突脱位、术者经验等因素决定。目前虽无临床金标准，但较为一致的观点为首先尝试闭合复位，然后视闭合复位能否成功和是否存在创伤性间盘突出而决定下一步治疗方案。

美国神经外科医师协会（AANS）年发表的指南推荐闭合复位对于清醒的病人是安全有效的，但是临床对于其安全性仍存在一定的争议，另外，大多数外科医生不建议对于颈椎钝性损伤患者实施闭合复位。对于闭合复位失败伴有间盘突出的患者，前路手术可以彻底摘除突出间盘，但是前路手术对于一些颈椎骨折脱位患者最大的问题是不能复位。

本文作者既往报道了颈椎后路徒手置入椎弓根螺钉的安全性和有效性，本文报道了一组颈后路复位、徒手置入椎弓根螺钉固定并后路间盘摘除有效治疗颈椎关节突骨折脱位的病例。

1研究方法

自年3月至年13月，共收治21例颈椎关节突骨折脱位患者，所有病人最初诊断均为单节段颈椎骨折脱位伴脊髓受压，术前查体存在患者的肢体力量减弱。术前MRI显示共有7例创伤性椎间盘突出，其中4例为单侧突出（3例单侧关节突脱位伴1例双侧关节突脱位），3例为双侧突出（1例单侧关节突脱位，2例双侧关节突脱位），见图1。术前CT显示3例患者为关节突粉碎性骨折，2例为上关节突骨折，5例为下关节突骨折，3例为椎体骨折，患者损伤情况（见表1）。

图1A图T2加权像显示为一例40岁男性患者，ASIA分级D级，术前诊断是双侧关节突脱位和创伤性间盘突出（红箭头）；B图为上述患者轴位T2加权像，显示为右侧优势性间盘突出（红箭头）。C图T2加权像为一60岁男性患者，ASIA分级C级，图像显示间盘广泛突出，无明显优势侧（红箭头）。

术前不尝试进行闭合复位，而是根据MRI和CT扫描结果（图2）立即进行后路颈椎手术。所有手术均在入院当天或第二天进行。除了ASIAD级的患者，其他均进行24-48小时的类固醇激素治疗。

图2.上图:矢状面CT，46岁女性，颈3-4左侧关节突脱位伴上关节突骨折，ASIA分级B级。下图：该病例术后12月的曲-伸位透视片显示颈3-4节段融合良好，患者ASIA分级恢复至D级。

表1：

2手术方案

所有患者均不尝试闭合复位，术前除外2例ASIA分级A级患者生命体征不稳定外，其余患者均在入院当天或次日行后路复位手术治疗。

患者取俯卧位，安置Gardner-Wells颅骨牵引弓，牵引重量3–5磅以最大程度维持颈椎水平位，术中全程电生理监护。取后正中入路，显露脱位关节突及棘突后尝试手法复位，复位方法为使用Kocher钳钳夹上位椎体棘突，轻度上抬，然后使用刮匙采用杠杆原理缓慢上抬下位关节突，所有患者患者均通过这一办法获得复位。然后双侧徒手安置椎弓根螺钉（通常为直径3.5mm，长度30mm）固定并植骨融合。需要指出的是，徒手制钉的关键：进钉点的选择（这需要术前CT的精确测量）；使用小号弯曲的探针帮助明确钉道是否存在骨性缺损以及明确合适的外展角度，术中置钉后良好的前后位透视影像。

术前我们通过椎动脉造影明确了4例存在创伤性椎动脉闭塞，均位于间盘突出优势侧，对于创伤性动脉造影闭塞侧置钉需十分小心，我们计划如椎弓根处不符合置钉标准时跳过该处跨节段固定或行侧块螺钉固定，但术中并未发生此类情况。

突入间盘的处理：术前MRI显示共有7例创伤性椎间盘突出，其中4例为单侧突出，3例为双侧突出。对于单侧间盘突出病例，使用Kerrison咬骨钳行椎板减压，然后使用磨钻减压直至显露硬膜和神经根以及关节间隙。整个操作过程中仅牵拉神经根，而不牵拉硬膜囊。由于压力的作用，有些病例行椎管减压后腹侧游离间盘随即突出转向背侧，剩余的突出间盘碎片使用小的反向刮匙刮除。对于双侧突出患者行双侧减压刮除突出间盘。对于中央突出间盘组织，本组病例未行特殊处理，作者认为，颈椎复位即是最好的减压，因此中央的突出可不行处理。无间盘突出患者不行椎板减压。

对于没有间盘突出的病例，则不进行椎板切除以保留融合骨床。术中进行后路间盘摘除的病例，通过术后MRI检查确认加压效果是否足够。尽管有时术后MRI显示硬膜囊前方仍有明显间盘组织，但是MRI显示硬膜囊后方有连续性脑脊液通过的高信号，这作者据此认为减压还是充分的，无需行前路手术处理（图3上图）。只有对MRI显示仍存在严重的持续性脊髓压迫时，才考虑进行前方入路减压。

术后常规进行CT检查，并确认是否存在侧壁穿孔。推荐术后使用费城围领制动2月，术后1月、3月、6月、12月复查颈椎正侧位及动力位X线。术后通过侧位片曲-伸位椎间角度变化判断是否存在融合节段的不稳定（图3下图）。临床结局的测定是通过对比术前和术后12个月末次随访的神经功能ASIA分级。影像学结局的测量是通过正中矢状位CT图像对比术前-术后的滑脱程度和后凸Cobb角度（图4）。

图3.上图:T2矢状面MRI图像，40岁男性，颈6-7双侧关节突脱位，ASIA分级D级，术前存在右侧的间盘突出，图中可见受压的脊髓。手术移除突出的间盘后患者神经状态得到改善，ASIA分级升E级。下图：动态透视片显示术后12月损伤节段融合满意，未见融颈椎融合节段不稳。

图4：测量颈椎后凸角度及脱位程度图示。

3研究结果

术前ASIA分级A、B、C、D级的病例分别有5、1、4、11例。术前ASIA分级A级患者无改善，术前B级1例及C级4例均恢复至D级，术前D级患者11例均恢复至正常（表2）。无症状恶化的并发症出现。术后CT显示5枚椎弓根螺钉出现移位(5/84,6%)，5枚穿透外侧椎弓根壁(5/79,6.3%)（1级，椎弓根螺钉位于椎弓根内），无椎弓根螺钉穿透椎弓根内侧壁及椎间孔闭塞病例。本组病例均获得良好骨性融合，术前Cobb角平均7.3°±8.68°，术后-5.9°±4.85；术前滑脱程度平均23.4%±16.52%，术后2.6%±7.19%。18例患者获得完全复位，3例患者术后仍存在部分移位（图5）。

表2：

图5.术后MRI检查证实7例创伤性椎间盘突出通过部分间盘切除得到了充分的减压（图3）。手术平均持续时间为.3±33.42分钟。所有患者均有神经症状的明显改善。在术后12个月随访的动态透视检查中未发现融合节段的不稳定（图3）。

4讨论

颈椎关节突脱位常见损伤原因为屈曲牵张损伤（伴或不伴旋转损伤），对于最佳的治疗方案目前仍有争议；大多数学者倾向于通过闭合复位快速恢复颈椎力线，然后完善颈椎MRI检查并行手术固定。其他人推荐完善颈椎MRI检查，然后视MRI检查情况决定下一步治疗方案。

作者所在单位对于颈椎损伤病人急诊完善MRI检查，然后急诊手术，作者认为其对于颈椎关节突脱位的治疗策略能够缩短手术时间。成功的闭合复位加上前路手术治疗能够快速恢复患者神经功能，但是，既往有闭合复位后神经功能损伤加重以及间盘突出加重报道，有些学者推荐闭合复位仅用于意识清醒且配合的患者，切开复位对于严重损伤及不能配合的病人是更好的选择。

5结论

后路复位单节段椎间盘摘除、椎弓根螺钉固定融合治疗颈椎关节突骨折脱位是一种安全有效的手术方式。