解读安全位休息手支具SafePosit

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安全位休息手支具（SafePositionRestingHandSplint/Orthosis）为何“安全”，手部各关节位置有何意义及临床如何应用？这期将继续探循安全位休息手支具。

　　　　　　

安全位（SafePosition）/抗挛缩位（AntideformityPosition）/固有肌收缩位（Intrinsic-plusPosition）/詹姆斯位（JamesPosition）休息手支具处于：伸腕30°-40°，掌指关节屈曲70°-90°，所有近端和远端指间关节伸直，拇指掌侧外展40°-45°（图1）[1-4]。

　　　　

图1：安全位休息手支具[1,2]

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安全位为何“安全”?

安全位是将掌指关节侧副韧带（CollateralLigaments）、指间关节掌板（VolarPlates）、腕关节囊和韧带固定在伸长位置，防止短缩畸形，以达到抗挛缩的目的。手部可被固定在安全位很长时间，不至于导致很多的关节僵硬，且掌指关节可从屈曲位得到很好恢复，指间关节可从伸直位得到很好恢复[1-3]。

　　　　　　2安全位休息手支具的由来：早在年，Kanavel就推荐将有炎症的手用支具固定在“功能位”：腕背伸45°，掌指关节和指间关节屈曲45°，大拇指掌侧外展45°，拇指腹面与食指腹面相对；他认为，该位置能至少保证手部的基本功能，减少残疾；功能位支具在随后的40年被众多专家推荐。但在此期间，外科医生却抱怨，许多神经或肌腱损伤后，佩戴功能位支具的患者出现掌指关节过伸，指间关节屈曲的畸形，于是他们将此结果归咎于功能位支具。年，James讨论手指骨折后报道，若不将掌指关节摆在60-90°屈曲位，2-3周后将会造成永久的伸直畸形，而被摆在屈曲位的指间关节会变成屈曲畸形；年，Yeakel提倡将烧伤患者的手摆在抗挛缩位置（Anti-deformityPosition），而不是传统的功能位，这一提倡得到了密歇根烧伤中心和圣地兄弟会烧伤中心的认可。年，James提出安全位（SafePosition）一词，并指出掌指关节在屈曲位更安全，而IP关节在伸直位更安全[4]。　　　　　　3

手部各关节位置有何意义？

1腕背伸

当手部因为各种原因活动减少后，手部的重量、重力作用和肌腱张力会将腕部拉至屈曲位置，这无疑使手外在伸肌变得紧张，于是掌指关节被拉至伸直/过伸位置；同时，手外在屈肌的张力也会作用于手指远端，将手指间关节拉至屈曲位，这样的形状使手部失去掌弓，导致畸形的固有肌放松位（IntrinsicMinusPosition）（图2）；大拇指也将在屈腕状态下逐渐发展为内收畸形，影响功能性对掌；故腕背伸意义重大，腕背伸至少10°[2,3]。

图2：固有肌放松位IntrinsicMinusPosition[5]

　　　　　　2掌指关节屈曲70°-90°：　　　　

掌骨头在矢状面上呈独特的卵圆形，并且从背侧到掌侧逐渐变宽，侧副韧带起于掌骨头背侧，止于掌指关节（图3）。基于掌指关节的特殊解剖结构，掌指关节伸直时，侧副韧带是松弛的（短），屈曲90°时，侧副韧带跨越了更长的距离，变得更紧张（长）（图4）。若长时间保持掌指关节伸直位，侧副韧带始终处在较短的位置，屈曲掌指关节（拉长侧副韧带）就显得非常困难。并且，掌指关节为球窝关节，较指间关节更灵活，掌指关节屈曲位时骨面靠近，关节更加稳定[3]。

图3：掌骨头特殊卵圆形[3]图4：掌指关节侧副韧带形态[6]

　　　　　　3指间关节伸直：　　　　

指间关节为滑车关节，属于单轴关节，其侧副韧带附着点更靠近轴心，故指间关节屈伸时，侧副韧带的长度变化很小（图5）；但掌板（VolarPlate）在指间关节屈曲时容易挛缩（掌指关节处掌板在MP伸直时被拉长，屈曲时短30%，但由于其较细，弹性较大，故掌指关节主要考虑侧副韧带的影响而维持在屈曲位；但指间关节处掌板质地较硬，类似软骨的结构，虽屈曲较伸长仅短10%[7]，但对近端指间关节屈伸活动影响巨大）（图6），且手部需要保持手内肌与手外肌系统的平衡，故掌指关节屈曲时，指间关节伸直以维持屈肌及掌板的长度。

图5：指间关节侧副韧带形态[3]

图6：掌指关节掌板随关节屈伸发生变化[3]

4临床运用：1近节指骨、中节指骨骨折：

刚性固定：在骨折炎症期（0-2w），将骨折手指固定在安全位（图7），也可将临近手指及临近关节（如手腕）固定在安全位，以增加骨折端稳定性；在该位置上，手固有肌处于休息的状态，减少了对近节指骨的应力（因手固有肌跨过近节指骨）；同时，伸肌腱帽（ExtensorHood）作用力滑向远端，也使近节指骨骨折端更稳定。2周后减少支具佩戴时间，进行保护下主动活动训练。

半刚性固定：通常3-6w后移除支具，也可在不训练时继续佩戴[8]。

图7：骨折手指的安全位支具[8]

22-5掌骨骨折：

对于半刚性的固定，佩戴前臂受力的安全位支具3-6周。3-6w后移除支具，也可在不训练时继续佩戴（图8）。休息或睡觉时将手指固定在支具上保持伸直[8]。掌骨头、掌骨颈、掌骨干骨折、MCP关节半脱位都可佩戴该支具[9]。

图8：允许指间关节主动屈曲的手安全位支具[9]

3手部烧伤：

手部烧伤后急性期消肿及植皮阶段都可运用此支具（图9），腕关节环形烧伤或掌侧烧伤将腕关节摆在伸腕30°-40°，背侧烧伤摆在腕关节0°[9]。

图9：手部烧伤安全位支具[9]

5讨论：

查阅资料过程中发现，（1）文献对腕关节位置摆放的优点并没有做出充分解释，（2）临床运用中若患者需使用该支具，不能强硬摆在该位置造成疼痛或压迫，但应逐渐向该位置靠拢。

　　　　　　6参考文献：

1.Coppard,B.M.,IntroductiontoOrthotics:AClinicalReasoningandProblem-SolvingApproach[M],4thedition.:p..

2.Peimer,C.A.,PrinciplesofSplintingandSplintPrescription.SurgeryoftheHandandUpperExtremity.

3.Wilhelmi,B.J.,IntrinsPlusHand.

4.Fess,E.E.,AHistoryofSplintingToUnderstandthePresent,ViewthePast.JournalofHandTherapy,.15:p.97-.

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