骨哥手术课堂废弃指前臂残端再植重建部分
2017-6-18 来源：不详 浏览次数：次相信咱们每一位骨科医生在轮转创伤急诊时，一定都遇到过各式各样惨不忍睹的手外伤，如何最大程度地恢复与重建手部功能也是咱们孜孜不倦的追求。
对于部分前臂远端、掌腕部及部分手指毁损的手外伤，既往采用前臂截肢术、前臂分叉术、游离足趾再造手指、安装假肢术等，然而这些术式均存在一定的局限性：前臂截肢术会使患者丧失全部手功能；前臂分叉术依靠桡骨旋前旋后活动，可与尺骨配合完成夹持动作，但只能获得有限的手功能（图1）；游离足趾再造手术可重建部分手功能，但其功能取决于患者足趾的长度、前臂残端肌肉动力的条件及术者的手术技巧等因素，而且会影响供足的行走功能；安装假肢只能改善其外观，获得极为有限的功能。
图1前臂分叉术图解
年程国良教授首先采用前臂残端断指异位再植重建部分手功能（图2），为此类手外伤提供了较好的治疗方法，医院近来采用废弃指前臂残端再植术治疗前臂远端、掌腕部及部分手指毁损伤，现做经验分享。
图2前臂残端断指异位再植术图解
共纳入8例患者，均为年2月至年2医院住院治疗。男5例，女3例；年龄25～55岁，中位数35岁；左侧3例，右侧5例；3例患者掌腕部及部分手指严重毁损伴缺损，5例前臂远端、掌腕部及部分手指严重毁损伴缺损；残留3个废弃指3例，残留2个废弃指5例。均为机器或重物压伤所致，受伤至手术时间30min至6h，中位数2h。
手术步骤
1.采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰位，患肢外展，常规消毒铺巾。先行创面清洗，清除污染组织及创缘挫伤严重的软组织，保留并标记主要血管、神经、肌腱。
2.选取皮肤软组织相对完整的2指，以交叉克氏针或掌指骨微型钢板分别将2指近端固定在患侧桡骨桡背侧和尺骨尺背侧，均背伸10°～15°、２指的冠状面成90°～°角、2指间成30°～40°角（图3）。
图3废弃指前臂残端再植指骨固定角度示意图
3.固定后先修复指伸肌，再修复指屈肌，选指浅屈肌为动力修复蚓状肌，使各指处于微屈曲位。在显微镜下将指动脉与近端桡动脉、尺动脉吻合，指神经与近端正中神经吻合，静脉与近端相应浅静脉吻合。提升前臂残端皮瓣重建「虎口」，修整创面、切除多余皮肤，缝合皮肤，关闭创面。
4.放松止血带，观察30min，确认再造指血液循环良好后，以敷料包扎、石膏托外固定。
手术10个Tips
1.选择相对完整、瘀斑少、损伤轻的指体再植。
2.因骨架形成及肌腱力线改变会影响手指功能，再造3指后手的对捏功能不及再造2指，因此宜选2指再造。
3.注意清创和控制感染。
4.肌腱修复要选择近端有动力、肌腹弹性良好、有正常神经支配的原始肌腱或者协同肌腱，并注意肌张力、肌腱力线的调整及蚓状肌的功能重建；术中应在肌腱修复床下衬一深筋膜，将肌腱与骨连接处隔开，防止术后黏连。
5.因远近端血管直径差异较大，血管吻合时不宜采用端侧法、血管套入法，而应采用鱼嘴式吻合，并适当扩张远端血管。
6.应将正中神经分成若干束与远端指神经行束膜束组缝合，尽可能将两侧的指神经均吻合，而且应尽量一期完成神经修复。
7.2指固定时均需背伸10°～15°、冠状面成90°～°角，指间成30°～40°角，以保证术后2指具有较好的对捏功能。
8.术后应严密观察再造指血液循环，若发生血管危象，应尽早处理。
9.术后第１次拆除敷料后，多数患者对手指外形难以接受，医护人员要作好心理疏导工作，帮助患者建立自信。
10.术后尽早开始指导患者进行功能锻炼，康复锻炼时动作要轻柔。
术后7天内要求患者卧床休息，烤灯保暖，并进行抗炎、解痉、镇痛等对症治疗。2～3天换药1次，2周后拆线。麻醉失效后即开始进行肩肘关节屈伸锻炼，3周后拆除石膏外固定开始进行指间关节被动屈伸活动，4周后开始主动屈伸功能锻炼，期间辅以康复治疗。
观察再造指成活、骨质愈合情况及并发症发生情况。采用中华医学会手外科学分会拇、手指再造功能评定试用标准从功能活动和再造指力量、感觉、使用情况4个方面评定再造指功能。总分15分，13～15分为优、9～12分为良、5～8分为可、≤4分为差。
8例患者均获随访，随访时间3～12个月，中位数5个月。选取废弃环指、小指前臂残端再植3例，拇指、示指2例，中指、环指2例，示指、中指1例。术后1例发生1次血管危象，经手术探查后恢复；2例发生再造指肌腱黏连，5个月后行肌腱松解手术后功能恢复。所有患者的再造指全部成活，未发生感染、坏死、不愈合等并发症。末次随访时，再造指两点分辨觉（6.2±1.2）mm，对捏功能均良好；按照中华医学会手外科学分会拇、手指再造功能评定试用标准评定再造指功能，优3例、良4例、可1例。（典型病例见图4）
图4前臂远端、掌腕部及部分手指毁损伤治疗前后图片
废弃指前臂残端再植手术充分利用了患者自身废弃组织，再造的2指可重建患手20%～30%的功能，而且能一期完成手术，降低了治疗费用。从本组患者的治疗结果来看，利用废弃指前臂残端再植治疗前臂远端、掌腕部及部分手指毁损伤，再造指成活率高，可恢复部分手功能，并发症少，为临床提供了新的治疗方案。
本文经授权引自《中医正骨》年12月第28卷第12期，有删减，文中部分图片来自《手指再植与再造（第2版）》，程国良著。
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陈曦
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