儿童足后跟级轮辐伤后跟腱重建中带蒂皮瓣
2016-11-28 来源：不详 浏览次数：次摘要
目的
探讨儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤带蒂皮瓣选择与跟腱重建的临床效果。
方法
回顾性分析年1月—年6月收治的儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤31例，其中男19例，女12例；年龄3～12岁，平均5.2岁。均为摩托车致伤。软组织缺损为8.0cm×4.5cm～3.5cm×2.5cm。跟腱缺损长度为1.5～4.4cm。患者受伤至入院时间2h～26d，平均4.4d。Ⅰ期重建18例，Ⅱ期重建13例。16例行复合腓肠肌皮瓣V－Y推进＋跟腱止点重建术，11例行隐神经营养血管皮瓣(7例)或胫后动脉穿支皮瓣(4例)＋跟腱止点重建术，4例行腓肠神经营养血管皮瓣(3例)或腓动脉穿支皮瓣(1例)＋跟腱止点重建术。术后观察皮瓣成活和并发症情况，随访观察踝关节屈伸活动度、步态和主观症状。
结果
术后皮瓣末端部分坏死3例，跟腱部分感染1例。本组患者随访6个月～4年，平均13个月。术后6个月踝关节背伸受限，平均背伸角度为95.4°。随着随访时间延长踝关节背伸功能逐渐改善，18个月踝关节平均背伸角度为87.3°，所有患儿步态正常。
结论
儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤采用带蒂皮瓣＋带血运肌腱或筋膜进行跟腱修复和重建可获得满意的临床疗效。
在西部偏远山区等经济欠发达地区，摩托车仍是常用的交通工具。部分摩托车制造简陋，缺乏足部保护装置，因此常导致足后跟轮辐伤的出现。其中，儿童是摩托车轮辐伤常见的受害者[1]。根据严重程度，足后跟轮辐伤可分为四级[2]：Ⅰ级为足后跟皮肤缺损，跟腱外露；Ⅱ级为足后跟皮肤缺损，跟腱断裂、缺损；Ⅲ级为足后跟皮肤缺损，跟腱断裂、缺损，跟骨骨折或缺损；Ⅳ级为足跟部毁损伤。其中Ⅲ级轮辐伤治疗最为困难。年1月—年6月笔者共收治儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤31例(证据等级：治疗性研究Ⅳ级)，根据受伤时间、全身情况和不同患者轮辐伤的具体特点，采取了不同的带蒂皮瓣和跟腱重建术，获得满意疗效。现报告如下。1 临床资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：年龄≤12岁；符合足后跟Ⅲ级诊断标准[2]：足后跟皮肤缺损，跟腱断裂、缺损，跟骨缺损或骨折。排除标准：不能同时满足上述两条标准者。本组共纳入患者31例，其中男19例，女12例；年龄3～12岁，平均5.2岁。致伤原因均为摩托车后轮所致，右侧18例，左侧13例。踝关节°位(踝关节跖屈20°位)下，软组织缺损为8.0cm×4.5cm～3.5cm×2.5cm，平均19.9cm2。跟腱缺损长度为1.5～4.4cm，平均2.7cm。并发颅脑损伤1例，右肱骨髁上骨折并前臂软组织缺损1例，休克2例，创面感染3例。患者受伤至入院时间2h～26d，平均4.4d。1.2 治疗方法
1.2.1 重建手术时机：
重建手术时机的选择主要基于两点：(1)患儿全身情况是否能耐受重建手术；(2)术后创面感染的风险。如患儿存在多发伤、颅脑损伤、胸腹损伤、休克等，Ⅰ期行清创，局部包扎或应用负压封闭引流(VSD)技术，待病情稳定后Ⅱ期行重建术。如患儿受伤时间超过12h或局部已经存在感染，Ⅰ期行清创，局部感染控制后Ⅱ期行重建术。如患儿全身情况稳定，受伤时间在12h内，排除手术禁忌证后，急诊清创、Ⅰ期重建。1.2.2 重建方案选择：
儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤的重建，需要同时完成跟腱重建和创面修复。根据跟腱缺损距离、损伤部位和跟骨结节缺损大小，采取不同的重建方案。(1)如屈膝、屈踝位跟腱不能拉伸到跟骨结节缺损处，不能进行止点重建时，行复合腓肠肌皮瓣V－Y推进[3]＋跟腱止点重建术。(2)如屈膝、屈踝位跟腱能拉伸到跟骨结节缺损处，则根据软组织缺损的主要部位分为两个亚组：创面以外侧缺损为主和创面以内侧缺损为主。①创面以外侧缺损为主时，行逆行隐神经营养血管皮瓣或胫后动脉穿支皮瓣[4,5]＋跟腱止点重建术。②创面以内侧缺损为主时，行逆行腓肠神经营养血管皮瓣[6,7]或腓动脉穿支皮瓣[8]＋跟腱止点重建术。应用穿支皮瓣患者术前均用手持多普勒超声定位穿支。皮瓣大小设计在踝关节屈曲位下进行。所有皮瓣供区均行中厚层皮片打包植皮。跟腱止点重建需要根据跟骨结节缺损情况、残留的跟腱止点和跟骨骨膜，采取两种跟腱止点重建方法：(1)纽扣法是2根肌腱线穿经跟骨和足底皮肤，在足底部打结；适用于跟骨结节缺损严重，无跟腱止点残留的患者。(2)包埋法是肌腱穿过跟骨侧方固定肌腱，再应用残留的跟腱、骨膜与跟腱近端加强缝合；适用于跟骨结节缺损较少，跟腱止点和骨膜部分残留的患者。1.2.3 手术方法：
足后跟缺损形状各异，大多呈偏心梭型状创面，边缘不规则。根据缺损主要部位可分为两组：以外侧缺损为主和内侧缺损为主，前组25例，后组6例。急诊清创Ⅰ期重建18例，Ⅰ期清创、Ⅱ期重建13例。跟腱不能拉伸到跟骨结节者16例，跟腱缺损2.3～4.4cm，平均缺损3.3cm；行复合腓肠肌皮瓣V－Y推进＋跟腱止点重建术。跟腱能拉伸到跟骨结节者15例，跟腱缺损1.5～2.6cm，平均2.1cm。其中，以外侧软组织缺损为主11例，行隐神经营养血管皮瓣(7例)或胫后动脉穿支皮瓣(4例)＋跟腱止点重建；以内软组织侧缺损为主4例，行腓肠神经营养血管皮瓣(3例)或腓动脉穿支皮瓣(1例)＋跟腱止点重建术。复合腓肠肌皮瓣大小21cm×10cm～16cm×5cm，平均.7cm2。其余皮瓣大小8.0cm×4.5cm～4.0cm×2.5cm，平均24.8cm2。跟骨结节严重缺损13例，应用纽扣法重建跟腱止点。跟骨结节、跟腱、骨膜部分残留18例，应用包埋法重建跟腱止点。1.3 术后处理
术后患肢前侧长腿石膏托固定，维持踝关节跖屈、膝关节60°～90°位置。术后保温保暖，常规予以抗感染治疗，密切观察皮瓣色泽、温度、毛细血管反应和全身情况。术后6周更换为患肢踝前侧石膏托，维持踝关节跖屈，开始进行膝关节功能锻炼。术后9周拆除石膏，逐渐开始踝关节功能锻炼。术后12周开始部分负重行走，术后6个月完全负重，术后1年内禁止患儿参与下肢的剧烈运动。1.4 观察指标
术后观察皮瓣成活和并发症情况；随访观察踝关节屈伸活动度、步态和患者主观症状。本研究中踝关节背伸角度是指胫骨纵轴与足底纵轴前方夹角。2 结果
术后皮瓣末端部分坏死3例，其中隐神经营养血管皮瓣2例，腓动脉穿支皮瓣1例；通过换药后延期愈合。跟腱部分感染1例，再次清创后愈合。所有皮瓣供区植皮均完全成活。本组患者随访6个月～4年，平均13个月。随访早期，踝关节背伸均有不同程度受限。术后6个月时踝关节平均背伸角度为95.4°，跛行步态；皮瓣外形良好，无明显臃肿。随着术后时间延长，踝关节背伸功能得到不同程度的改善。15例术后随访18个月时，踝关节平均背伸角度为87.3°，均能行单腿提踵站立；4例存在背伸轻度受限，不影响行走，2例跑步时轻度受限。随着随访时间增加，术后X线片显示跟骨结节缺损处逐渐变钝，骨量较原来少量增加，所有患儿距下关节未见明显异常。4例足后跟出现游离骨块(也可能是次级骨化中心)，均未述明显症状。典型病例见图1,图2,图3,图4。图1患者男，7岁，摩托车致左足后跟Ⅲ级轮辐伤，伤后18d入院，Ⅱ期行复合腓肠肌皮瓣V－Y推进＋跟腱止点重建术。 A．术前左足后跟创面； B．术中行复合腓肠肌皮瓣V－Y推进＋跟腱止点重建术，跟腱止点采用包埋法；C．术后6个月左小腿后面观；D．术后13个月站立位小腿后面观； E．术后13个月左小腿单腿提踵站立； F．术后30个月左足侧位X线片，跟骨结节出现游离骨块(也可能是次级骨化中心)
3 讨论
文献报道的儿童足后跟轮辐伤主要是由自行车所致，大部分不需要手术，很少残留功能障碍[9,10]。相比较而言，摩托车速度更快，动力更强，当发生轮辐伤时车轮仍有持续动力输出。因此，摩托车造成的损伤更为严重，常伴有跟腱缺损、跟骨骨折等，治疗难度大。本组平均年龄5.2岁，男孩较多，以右侧损伤为主，均已以往文献报道相似[11]。同时，本研究结果显示31例中，有25例软组织主要缺损区域在足后跟外侧，提示摩托车足后跟轮辐伤机制更为复杂，轮辐伤发生时大部分患者可能同时存在足部的内翻。儿童足后跟轮辐伤中跟骨损伤有自身特点。本组中只有1例跟骨体部有骨折。提示儿童足后跟轮辐伤跟骨损伤大部分表现为跟骨结节缺损，而很少出现跟骨体部的骨折。这与成人足后跟轮辐伤明显不同。原因是儿童跟骨黏弹性大、脆性小[12]，当轮辐伤发生时暴力更容易将跟骨结节直接切割，而很少将力量传导至体部造成骨折。本组资料显示，尽管儿童足后跟轮辐伤在跟腱缺损、跟骨损伤、软组织缺损等方面均存在很大变异，但几乎所有患者中足底负重区的软组织均得到保留。这对足后跟重建及后期足部负重和功能锻炼至关重要。3.1 重建手术时机
创面Ⅰ期重建能减少手术次数，减轻患者痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用等，但也增大了患者围术期的风险。对于儿童，创伤后病情变化更快，诊断更为困难，手术耐受相对较差。基于损害控制理论[13]，笔者对于Ⅰ期重建的患者选择更为严格。Ⅰ期重建手术要求明确排除颅脑损伤、胸腹联合伤、多发伤和既往特殊病史。受伤到入院时间则与术后创面感染密切相关[14]，是重建手术时机选择的另一重要因素。对于受伤时间超过12h或已经存在创面感染的患者，均采用Ⅰ期清创、Ⅱ期重建术。本组中13例急诊Ⅰ期重建，18例Ⅰ期清创、Ⅱ期重建。3.2 手术方式的选择
跟腱缺损并软组织缺损的重建方法众多。从重建次数可分为一次重建和二次重建。二次重建是初次行创面修复，等创面愈合一段时间后再行二次跟腱修复。二次重建耗时耗力、花费多，恢复时间长，且效果较差，目前已经很少应用[15]。因此，绝大数学者采用一次重建。一次重建根据皮瓣是带蒂还是游离、肌腱是否有血供，可分为四类：(1)游离皮瓣＋无血供肌腱或同种异体肌腱，如：游离上臂外侧皮瓣＋阔筋膜[16]、游离股薄肌皮瓣＋同种异体跟腱[17]；(2)游离皮瓣＋带血供肌腱，如：带阔筋膜的游离股前外侧皮瓣[18]、带桡侧腕屈肌腱的游离桡动脉皮瓣[19]；(3)带蒂皮瓣＋无血供肌腱或同种异体肌腱，如：腓肠神经营养血管皮瓣＋腓骨短肌腱[20]、交腿腓动脉皮瓣＋同种异体跟腱[21]；(4)带蒂皮瓣＋带血运肌腱或筋膜，如：腓肠神经营养血管皮瓣＋带血供腓骨短肌腱[22]、腓肠筋膜皮瓣＋带血管跟腱V－Y推进[23]。方法(1)、(2)在儿童中应用困难。因为这两种方法需要专业的血管吻合技术和冗长的精细术中操作；手术时间长，儿童相关的围术期风险增加；术后患儿配合困难，皮瓣管理难度大，增加血管危象风险；血管危象时探查困难，风险增大。方法(3)的应用也存在争议。绝大部分轮辐伤污染严重，局部组织条件损伤严重，Ⅰ期移植无血供的肌腱或同种异体肌腱可能增加感染风险。另外，移植的肌腱需要长时间爬行替代，可能与儿童成长不匹配。相比较而言，方法(4)更适合儿童足后跟轮辐伤的重建。重建手术方案根据跟腱缺损大小和创面缺损部位决定，跟腱重建是首要考虑的问题。如果跟腱不能直接拉伸到跟骨结节缺损处，行复合腓肠肌皮瓣V－Y推进术，同时完成跟腱止点重建和创面修复。本组结果显示，当儿童跟腱缺损2.3cm，部分患者跟腱不能拉伸到跟骨结节缺损处；当跟腱缺损2.6cm，所有患者跟腱均不能拉伸到跟骨结节缺损处，选择复合腓肠肌皮瓣V－Y推进术。对于跟腱能拉伸到跟骨结节缺损处的患者，皮瓣的选择取决于足后跟软组织缺损的主要部位。当软组织缺损以内侧为主时，选择以外侧为蒂的逆行皮瓣，如腓肠神经营养血管皮瓣和腓动脉穿支皮瓣。当软组织缺损以外侧为主时，则选择以内侧为蒂的逆行皮瓣，如隐神经营养血管皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣。选择合适的皮瓣，能完成创面的良好修复。3.3 手术注意事项
包括：(1)彻底清创。术后感染是跟腱再断裂与手术失败的重要原因[24]。跟腱血液供应差，周围软组织少，抗感染能力差，所以术中需要彻底清创，去除所有坏死组织。如果不能彻底清创，或仍有感染可能，应坚决放弃Ⅰ期重建。(2)皮瓣设计。与其他部位不同，足后跟软组织缺损大小在踝关节屈伸不同角度下变化很大。如果在完全背伸位设计皮瓣，术中增加皮瓣切取面积，术后造成足后跟过于臃肿。如果在完全跖屈位设计皮瓣，则术后可能致踝关节屈曲挛缩。笔者推荐在踝关节°位置下设计皮瓣，术后皮瓣既不臃肿，又不影响踝关节背伸。(3)应用复合腓肠肌皮瓣V－Y推进术时，需保护腘动静脉、进入腓肠肌内外侧头的血管及伴行神经，重点观察血管神经，确保复合腓肠肌皮瓣向下推移后血管神经无明显张力。综上所述，儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤有其自身特点，应根据受伤至入院时间和全身情况决定重建手术时机，根据跟腱缺损大小和组织缺损主要部位选择相应的带蒂皮瓣，采用带蒂皮瓣＋带血运肌腱或筋膜进行修复和重建可获得满意的临床疗效。产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
