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文献精选肱二头肌撕裂手术修复后真的不用

2016-11-23 来源：不详浏览次数：次

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载

原文标题：Doesimmediateelbowmobilizationafterdistalbicepstendonrepaircarrytheriskofwoundbreakdown,failureofrepair,orpatientdissatisfaction?

原文作者：JamesR.A.Smith,RouinAmirfeyz

原文来源：JShoulderElbowSurg()25,–

肱二头肌远端撕裂是肘关节周围常见损伤，其发病率为每年每10万人中1.2人发病，好发于50岁左右男性患者。保守治疗常常导致肘关节屈伸受限和前臂旋前肌力降低。目前治疗肱二头肌远端撕裂的手术方法有很多，具体方法包括：原位缝合、锚钉固定、皮质纽扣固定等等。在手术修复之后，很多医生担心肌腱再次断裂、伤口裂开等并发症而选择进行肘关节固定。

那么对于这种损伤，在进行有效修复之后是否需要制动？不制动的话就真的会造成肌腱断裂、伤口裂开等并发症吗？对此，英国的James教授进行了一项研究，结果发表在近期的JShoulderElbowSurg杂志上。

研究方法

年09月-年10月，总共纳入22例肱二头肌远端肌腱断裂。主要的研究结果是肌腱是否完整未发生断裂，次要的结果是患者报告效果的评价（PROMs），肘关节活动度，是否出现伤口裂开和神经麻痹等并发症。其中肘关节活动功能、神经功能、感觉功能采用MRCs评分量表，PROMs评价采用QuickDASH，MEPI和OES评分，以及重返工作岗位的时间等。

本研究没有常规对患者进行MRI检查，以确认诊断。主要是通过患者的病史以及临床查体（包括：肱二头肌的肌腹，尺骨近端是否有瘀斑，肱二头肌的旋前功能是否完整，以及O’Driscollhook试验等）进行诊断。

手术操作

患者仰卧位，患肢放置在前臂手术台上。在肘横纹远端2指的部位做长约3-5cm的横行切口，确认并保护前臂外侧皮神经，用手指触摸找到回缩的肱二头肌肌腱断端，仔细松解周围粘连组织，锐性切除周围疤痕组织。将肱二头肌牵出切口后使用带有滑结装置（ZipLoop）的皮质纽扣系统（ToggleLoc）（图1）进行缝合，肌腱缝合方式为Krakow-Bunnell法进行缝合，在近端打结（图2）。

找到肱二头肌肌腱在桡骨上的止点，使用剥离子轻柔剥离软组织显露桡骨结节。将患肢前臂完全旋前，在透视引导下置入导丝到桡骨结节位置，然后使用空心钻钻孔。然后再第一个骨隧道近端3mm处再次放置导丝，钻透一侧皮质。接着，使用咬骨钳去除2个孔之间的骨桥来建立一个平滑的椭圆形基底部。通过骨隧道置入皮质纽扣到尺骨后侧皮质位置，然后通过滑结装置收紧肱二头肌肌腱进入骨隧道，如果有需要可以适当曲肘。可吸收缝线进行皮内缝合，闭合伤口。

图1：带有滑结装置（ZipLoop）的皮质纽扣系统（ToggleLoc）

图2：将肌腱缝合固定到皮质纽扣系统上

术后处理

术后伤口用防水辅料和绷带包扎固定，肘关节未用支具固定。术后第二天鼓励患者进行肘关节的主动屈伸和旋前/旋后锻炼。术后2周检查伤口恢复的情况，其间患者进行辅助理疗（包括：肩、肘、腕的主被动功能锻炼）。进行为期6周的康复锻炼，12周后可以进行完全的主动活动和体育锻炼。

研究结果

在年9月至年10月之间，作者采用上述治疗方案共治疗了20例患者。均为男性，平均年龄40.6岁。受伤到手术的平均时间间隔为17天（范围：5-99天）。平均随访16.6月。40%的患者可以进行重体力活动，有2名患者（职业是健美运动员）曾使用类固醇激素治疗。有14例患者术后平均70天，可以重返工作岗位。末次随访时所有患者肱二头肌肌腱没有出现再次断裂以及伤口断裂。

和健侧相比，患肢可以达到健侧肢体99%的功能。在随访3.8月的时候，患者就可以恢复93.8%的功能，但是随访时间的长短与ROM之间没有明显的相关性。伸肘平均-6°，曲肘°。所有患者前臂旋转功能正常。关节活动度与未损伤肢体的活动度相仿。DASH评分平均为2.7，Mayo肘关节表现评分平均为97.8，牛津肘关节评分平均为46.9。30%的患者存在轻度的屈曲力量减弱。

并发症

2/3的患者出现了短暂的神经麻痹现象。包括：桡神经浅支麻痹（6人，占27%），前臂外侧皮神经麻痹（8人，占36%）。随访8周后，神经麻痹的症状均完全缓解。其中有1例患者感觉肱桡肌僵硬，针灸治疗后症状缓解。所有患者均没有出现固定失效和伤口裂开等并发症。

讨论

肱二头肌远端肌腱断裂后进行手术重建，往往可以取得良好的效果，而传统的保守治疗会出现肌力减退，畸形等。术中可以选择单切口或双切口进行治疗。有研究报道，采用单切口发生暂时性神经麻痹的概率较高。但是双切口会导致ROM减小，增加术后出现异位骨化的风险，并且患者的满意度较低。

肌腱重建的方法有很多，包括：直接缝合修复，骨隧道修复，缝合锚修复以及皮质纽扣修复等。之前对各种固定法均进行过生物力学研究，发现皮质纽扣修复可以承载最高的应力负荷。Kettler的研究发现采用Endobutton修复，最高应力负荷可以达到N，而缝合锚（单股）为57N，缝合锚（双股）为N，骨隧道锚定为N。Mazzocca进行研究发现，不同修复方法之间并没有显著性差异，但是如果使用皮质纽扣进行修复，术后可以早期进行ROM锻炼。

目前使用皮质纽扣系统修复的研究较少。Kamelger等研究发现皮质纽扣系统修复效果优于同类相关的产品，Kodde等研究发现皮质纽扣系统与Endobutton的修复效果性当，但是更适合用于肌腱的张力性修复。

尽管目前进行皮质纽扣重建后的肌腱，其力量和完整的肌腱相当，但是大多数的医生还是建议术后进行2周的肘关节固定，以起到保护的作用。Gupta和Peeters等发现使用单切口皮质纽扣系统进行修复后，可以立即进行活动锻炼。而本研究结果也支持这种观点。本研究平均随访16.6月，大约99%患者的ROM与健侧肢体相似，而且旋前、旋后功能均良好，这与之前的报道研究相类似。

本研究的QuickDASH（平均2.7分）、OES评分（46.9）显示大部分患者的愈合结果良好。神经麻痹（包括前臂外侧皮神经麻痹和桡神经浅支麻痹）的并发症在本研究中发生率较高，可能与所使用的评价方法比较敏感有关。但是随访8周后，所有症状均得到好转。而且本研究中没有出现固定失效和伤口裂开等并发症，并且患者对治疗的效果均非常满意，说明：术后立即进行康复锻炼是可行的。而本研究最大的缺陷是样本量较小，没有进行随机对照研究，这会在以后的研究中进行改进，并且对比不同皮质纽扣修复系统的差异。

结论

作者总结认为采用皮质纽扣缝合修复固定肱二头肌腱断裂安全有效、疗效满意，术后没有进行制动不会出现伤口裂开、肌腱再次断裂的情况，而且也不会影响患者的肘关节功能评分。但是由于手术切口为单一的小切口入路，容易出现浅表神经麻痹的并发症，提前需要告知患者术后可能出现前臂局部的麻木。