医学知识小课堂手部肌腱损伤康复下

昨天，《手部肌腱损伤康复（上）》中，我们讲了手指屈肌腱，今天主要讲手指伸肌腱。

三、手指伸肌腱

　　手部指伸肌腱共8条，通常分为两组：桡侧组和尺侧组。

桡侧组与拇指运动有关，有拇长、短伸肌腱2条；尺侧组与第2~5指的指伸运动有关，包括4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。

1指总伸肌腱与指背部结构

　　指伸肌腱装置即指背腱膜，完成伸指动作。指背腱膜主要由指总伸肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌腱在指背构成。

　　指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束与骨间肌、蚓状肌肌腱互相结合，斜行经过近端指间关节两侧，在关节轴的背侧，向中节指骨背侧集中，组成终腱，止于末节指骨底背侧。

1、矢状束 　　矢状束是指伸肌腱和掌横韧带之间相连的腱膜，它构成掌指关节腱帽的近端，远端与其它构成腱帽组织相融合。矢状束功能是在掌指关节侧方控制指总伸肌腱，防止它向侧方滑脱，限制指总伸肌的移动。掌指关节过伸时，矢状束背侧部分逐渐紧张，并向近端移动；掌指关节屈曲时，矢状束掌侧部分向远端移动，而矢状束背侧与指伸肌腱一起向远端移动。2、腱帽 　　指伸肌腱帽位于掌指关节背侧，由指伸肌腱，骨间肌腱和蚓状肌腱共同构成三角形的膜状结构，覆盖掌指关节和近端指骨背面及两侧，呈帽状，包括横行纤维和斜行纤维。2临床特点

　　手部伸肌包括指总伸肌、腕伸肌、骨间肌、蚓状肌及各肌腱在指背构成的腱膜。

指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。

1、指伸肌腱分区

　　指伸肌腱从前臂背侧到手指末节背侧，均行走于皮下，仅腕部一段肌腱位于纤维鞘和滑膜鞘内。

　　根据Verdan分法，将指伸肌腱分为8个区，拇指分为5个区。其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应，从远至近依次为： 　　远侧指间关节区(EⅠ)；中节指骨区(EⅡ)；近侧指间关节区(EⅢ)；近节指骨区(EⅣ)；掌指关节区(EⅤ)；掌骨区(EⅥ)；腕区(EⅦ)；前臂区(EⅧ)。2、临床诊断 　　临床上如手指和手掌部的单条伸肌腱损伤，通常不会导致伸指功能的完全障碍，但手指区域的指伸肌腱损伤有特征性的表现。 　　如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。在DIP与PIP关节之间断裂之初，因有周围的关节囊及周围软组织相连，故锤状指不明显。 　　如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端指间关节仍能伸直。这种损伤在最初检查时常被忽略。 　　如果在手背伸肌扩张部（腱帽）断裂，包括侧束完全断裂，则损伤部位以下的所有关节伸展活动均丧失。如在掌指关节近侧断裂，侧束及其相连的横纤维使两个指间关节仍能伸展，而掌指关节则不能完全伸直。如只有一指的伸肌腱断裂，因联合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。 　　如拇长伸肌腱断裂，当固定掌指关节时，指间关节不能伸直。临床上拇长伸肌腱常被疏忽，主要是拇短伸肌与拇长伸肌之间的相互关系，但单独拇短伸肌不能伸拇指间关节。3指伸肌腱功能评定 　　1、指关节角度测量参见指屈肌腱功能评定 　　2、指总体主动活动〈TAM〉和总体被动活动〈TPM〉测量法总体主动活动和总体被动活动是记录关节ROM的一种方法，能了解肌腱移动〈主动〉和关节活动〈被动〉情况，它是对手指功能状态的评定，即三个关节的屈曲角度之和减去伸展受限角度之和。 　　TAM计算：将MP、PIP、DIP关节屈曲度数相加减去每个关节不能完成伸展的角度之和，例：MP关节屈85°且完全伸展；PIP屈°，伸15°；DIP屈、伸均65°，因此， 　　TAM=（85°+°+65°）-（0°＋15°＋0°）=°。 　　握拳时应评定TAM，TAM用于评定单个手指总体活动范围，应与对侧手的相同手指进行比较，它不能用于计算患指功能丧失后百分比或残损。 　　TPM计算方法与TAM相同，但仅评定被动活动。 　　肌腱修复后的功能评定要力求方法简便准确，仔细测量每一个指关节主、被动活动。 　　3、评定注意事项测量指关节角度时腕关节应在功能位，否则，腕关节过伸使指屈肌腱张力增加，指伸则受到影响。 　　正确使用角度测量器，通常是测量指关节背侧的角度，如手指肿胀关节畸形，可做指关节轴线测量。4指伸肌腱损伤术后的康复

　　指伸肌腱损伤后的康复与屈肌腱类似，若处理不当会损害手的功能。

不同区域伸肌腱具有不同特征，因而治疗也不尽相同。

修复伸肌腱愈合过程中固定、松动术及控制力大小和作用的时间，受各区肌腱营养和移动距离的影响。康复治疗前治疗师应向手外科医师了解肌腱修复质量，肌腱长度变化，组织完整性，邻近组织状况及可能改变治疗方案的其他病理情况。

　　伸肌腱修复术后掌侧支具使腕掌关节背伸30°～40°位，掌指关节0°位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。掌侧支具可以防止MP关节屈曲。

1、单纯指伸肌腱损伤后的康复 　　示指和小指固有伸肌腱简单损伤只需使修复部位制动，但指总伸肌腱某部分损伤一定要考虑联合腱。以中指伸肌腱损伤为例，若修复部位在指总伸肌联合腱的近端，支具使所有指处于伸展位；若修复部位在伸肌联合腱的远端，支具使邻近指（示指、环指）处于25°～30°屈曲位，患指MP关节处于0°位。这有助于减少吻合处张力，同时维持指侧副韧带的正常位置。 　　如果示指固有伸肌腱和指总伸肌腱同时受损，修复后，使示指伸直，在活动阶段通过主动或被动运动使中、环、小指完全屈曲，能实现两肌腱差异性滑动。当手休息和所有指伸展时，示指指总伸肌腱平行位于示指固有伸肌外侧（桡侧），示指与中指指总伸肌联合腱位于示指固有伸肌表面。随中指MP关节屈曲，示指指总伸肌联合腱牵向示指固有伸肌腱内侧（尺侧），因而使两伸肌腱产生差异性滑动。2.复杂指伸肌腱损伤后的康复 　　复杂指伸肌腱损伤通常是指肌腱损伤累及骨膜、伸肌支持带或相邻软组织损伤。这种损伤导致成纤维细胞增生、粘连和疤痕，妨碍肌腱的滑动，限制手功能恢复，是康复治疗的一个难题。 　　复杂指伸肌腱损伤多发生在手部Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ区，伸肌腱损伤修复后的制动，容易引起肌腱粘连、伸肌运动障碍及关节挛缩。为了预防制动后并发症，需制订指Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ区和拇Ⅳ、Ⅴ区伸肌腱损伤修复后控制范围的活动方案。 　　传统上，指伸肌腱修复术后通常采用使患手固定的方法。近年来研究证明，伸肌腱修复术后（Ⅳ～Ⅶ区）早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使肌腱有较大的滑行范围，也可防止肌腱粘连。 　　指伸肌腱在Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ区和拇Ⅳ、Ⅴ区损伤修复术后即可使用支具，为使修复部位放松，预防伸肌腱延迟愈合，在应用支具牵引时通常腕伸40°～45°，MP和IP关节0°位。控制力作用于愈合中伸肌腱，让其在前臂背侧动力伸展支具内滑动5mm，掌侧锁定支具仅允许MP关节在预先确定的角度范围内运动。患者主动屈MP关节直至指触及掌侧挡板，然后放松手指，在动力支具弹力作用下指返回0°伸展位。患者白天每小时重复练习10次。为了减少指肿胀和预防关节粘连，在更换敷料时，应对PIP关节实施被动活动练习。 　　早期治疗应使腕最大伸展，MP关节0°位，被动活动每个IP关节。当指伸肌腱在不同区域损伤时，IP关节相应活动范围为Ⅴ区：45°、Ⅵ区：60°、Ⅶ区：80°。 　　拇长伸肌腱（EPL）动力牵伸支具使腕伸展，腕掌关节中立位，MP关节0°，IP处于0°休息位，但允许60°主动屈曲。 　　指间关节0°休息位能预防伸肌腱延迟愈合。控制力能影响肌腱内在愈合、代谢活动、张力及移动。MP关节运动能预防挛缩，有助于维持侧副韧带完整。这种控制关节固有屈曲方式，能促进背侧皮肤紧张，有益于静脉和淋巴回流，从而减轻水肿，增加局部营养。3、指伸肌腱损伤术后康复计划（1）Ⅰ和Ⅱ区损伤： 　　术后1～5周用支具固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。 　　术后6～8周取下支具，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。

　　术后9～12周间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。

（2）Ⅲ和Ⅳ区损伤： 　　术后1～5周用支具固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。 　　术后6～8周取下支具，MP关节伸展位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时支具固定。 　　术后9～10周增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲PIP关节。

　　术后11～12周用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。

（3）Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ区损伤： 　　术后1～2周用支具将手制动于腕背伸30°，MP关节0°，IP关节自由 　　活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和 　　主动伸指。 　　术后3～5周卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习； 　　术后6周去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。 　　术后7周逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。

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