医院游离股薄肌移植重建前臂屈指

文献来源：

骨科临床研究杂志年第1卷第1期

文章作者：

陈山林童德迪王树锋栗鹏程薛云皓刘波荣艳波王志新

作者单位：

医院手外科

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目的：介绍游离股薄肌移植重建前臂屈指功能的适应证、手术方法和治疗结果。

方法：回顾性分析年3月至年5月采用游离股薄肌移植重建外伤后屈指功能10例。平均年龄14(3～3)岁。男7例，女3例。右侧4例，左侧6例。Volkmann挛缩6例，开放伤后肌肉缺损4例。均采用带皮肤的游离股薄肌移植，神经均选择骨间掌侧神经与闭孔神经前支吻合，皮瓣动脉与肱动脉端侧吻合，静脉与肱动脉伴行静脉或浅静脉吻合。随访18～48个月。测量患肢握力并与健侧进行对比。

结果：10例患者平均手术时间6h。全部获得随访，平均随访31个月。9例肌皮瓣完全存活，没有出现血管栓塞和感染等术后并发症。1例患者远端边缘皮肤坏死，采用游离植皮覆盖。10例患者供区都没有明显功能障碍。术后3周拆石膏，开始被动活动练习。肌肉恢复功能后，开始主动活动练习。随访1年后，8例患者屈指肌力可达健侧的1/3，平均握力可达13.kg，主动屈指充分。1例患者伸侧肌腹同时有损伤，后经全腕关节融合术和掌板紧缩术治疗后屈指功能得以改善。1例患儿因缺乏系统锻炼等原因，术后出现肌腱粘连，经肌腱松解，手指仍不能充分屈曲。

结论：游离股薄肌移植重建屈指功能可以获得满意的疗效，对于前臂屈肌严重损伤病例，是一种值得推荐的治疗方法。

组织移植；移植，自体；修复外科手术；前臂损伤；缺血性挛缩

正文duersi

功能性游离肌肉移植(functionalfreemuscletransfers,FFMT)是将肌肉从身体的一个部位移植到另一个部位，并进行神经和血管的显微吻合。肌肉的成活依赖于供体肌肉的动静脉与受区管径匹配血管的成功显微吻合。而若要肌肉获得神经再支配，并且恢复收缩功能，需要将受区的运动神经与供体肌肉的神经吻合[1]。年，Tamai等[]进行了动物实验，将狗的股直肌移位至前肢，通过吻合血管恢复血供，吻合神经恢复移位肌肉的运动功能，术后经电生理和生物力学检测验证移位肌肉是否获得神经支配，成功率为70%。年，医院[3]第一次采用FFMT重建屈指功能，选择的是部分胸大肌移植。年，Harii等[4]进行了临床尝试，通过股薄肌游离移植重建脸部表情肌功能，治疗1例长期面瘫患者。同年，Ikuta等[5]选择游离股薄肌移植重建屈指功能。年，Manktelow和McKee[6]参观了医院的手术后，回到加拿大开始在北美开展FFMT手术。之后FFMT的临床应用逐渐增多。

目前，临床曾采用的FFMT包括股薄肌、腹直肌、股直肌、背阔肌(全部或部分)、前锯肌以及部分小腿三头肌移植等。其中，股薄肌因解剖位置隐蔽、血管蒂和支配神经恒定、易于切取、供区损伤小、肌腹收缩幅度大、滑程长以及腱性部分长等特点，最适合用于重建上肢肌肉功能，因此临床应用最为广泛，特别适用于重建前臂屈指功能。

当然，FFMT是显微修复阶梯中“最高等级”手术[7-9]，技术复杂，要求最高质量的血管和神经缝合技术，并调整肌肉于合适张力下缝合固定，才可以恢复预期的功能，一般不做为常规“武器”。使用股薄肌移植重建前臂屈指功能也不例外，需要严格掌握手术适应证[10,11](表1)并遵循手术基本原则[1,13](表)。

本研究回顾性分析10例游离股薄肌移植重建前臂屈指功能，介绍相关解剖、手术技术及治疗结果，并对手术适应证和手术技术要点等进行讨论。

资料与方法

一、一般临床资料

年3月至年5月，医院手外科采用游离股薄肌移植重建屈指功能10例。患者平均年龄14(3～3)岁。男7例，女3例。左侧6例，右侧4例。Volkmann挛缩6例，开放伤后肌肉缺损4例。其中1例曾行背阔肌移位重建屈指功能手术。伴正中神经和尺神经损伤3例。所有患者术前手指被动屈曲活动接近正常。4例开放伤后患者，前臂掌侧都有不同程度的瘢痕。

二、相关解剖学

股薄肌位于大腿内侧内收肌筋膜室内，是一条细长的带状肌。在内收肌群中位置最为表浅[14,15]。肌腹近端宽，远端逐渐变窄，其远1/4部分逐渐移行为腱性结构。股薄肌近端起自耻骨体和耻骨下支，远端腱性部分绕过股骨内侧髁，止于胫骨粗隆邻近区域。股薄肌的作用是辅助内收大腿和屈曲膝关节。切除之后，对功能没有明显影响。股薄肌有～3个血管蒂，最重要的血管蒂是位于最近段的源自股深动脉的股薄肌支，有两条伴行静脉。血管发出后，在长收肌深面行向下内，在耻骨结节下方8～1cm之间进入股薄肌[16]。血管蒂长约60～70mm，动脉起始处外径1～mm。股薄肌的神经源自闭孔神经前支，于血管入肌点近端进入肌肉。

三、手术方法

术前行常规造影检查，了解前臂血管走行情况。如果骨间掌侧血管存在，可间接证实伴行的骨间掌侧神经未受严重损伤。

手术均采用带皮瓣的游离股薄肌移植，选择骨间掌侧神经与闭孔神经前支吻合，皮瓣动脉与肱动脉端侧吻合，皮瓣静脉与肱动脉伴行静脉或浅静脉吻合。为缩短时间，手术由组医生同时操作。

1.前臂组：根据血管造影结果，切口近端起自肱骨内上髁以近5～10cm处，远端至腕部或者腕管远端。对于直接外伤者，多有前臂掌侧瘢痕，需要手术切除(图1)。对于Volkmann挛缩患者，在前臂区域行“S”形切口即可。首先在肘上显露肘前浅静脉(肘正中静脉等)。然后显露尺神经、正中神经和肱动脉及伴行静脉系统。于内上髁近端5cm处分离内侧肌间隔，显露下方骨质，切开骨膜，适当剥离，此处是移植肌肉“新”的起点。继续向远端游离，显露骨间掌侧神经、桡动脉及尺动脉。电刺激骨间掌侧神经，如近端残留的肌腹可见收缩，则证实骨间掌侧神经功能正常，即可用作动力神经。如果难以分辨骨间掌侧神经，其它备选神经包括支配环小指屈指深肌的尺神经运动支和支配屈指浅肌的正中神经运动支等。循正中神经、尺神经及桡尺动脉向远端游离，尽量切除纤维瘢痕化肌肉组织，以充分容纳移植肌肉。显露屈指和屈拇肌腱，通常切除屈指浅肌腱，保留屈指深肌腱。向近端牵拉屈肌腱，手指关节应可充分屈曲。如不能，则要向远端松解肌腱，必要时还要松解掌指关节。

图1患者，男，15岁，前臂直接外伤造成屈肌缺损及前臂掌侧皮肤瘢痕，手术切口

.股薄肌肌皮瓣切取组：以耻骨结节和股骨内侧髁为肌皮瓣轴线(股薄肌位置通常比估计的位置更偏后)。可以在大腿内侧近端试行捏起深方的股薄肌肌腹，根据肌腹位置，设计大腿内侧切口更为准确。根据前臂皮肤缺损面积，设计皮瓣切取面积(图)。于股骨内侧髁处做纵形切口，长约5cm，切开皮肤及皮下组织，切开深筋膜，显露大收肌，用手指伸向大收肌后方，即可钩出股薄肌腱性部分。然后在胫骨内侧髁水平做横行切口，显露肌腱止点。向远端牵拉股薄肌腱性部分，再次触探近端的股薄肌肌腹，并确定肌腹走行方向。随后做皮瓣切口：首先在皮瓣远边界处切开皮肤及皮下组织，并沿皮瓣前缘向近端切开皮肤，如果大隐静脉位于皮瓣内，说明皮瓣位置偏前，需要调整剩余皮瓣的切取范围。再次向远端牵拉肌腱，确认肌腹后缘，之后切开皮瓣后边界。掀起肌腹后缘，在肌腹近段即可看到营养动脉——发自股深动脉的股薄肌支。完全切开皮瓣前缘，在股薄肌和长收肌之间进入，显露血管蒂。继续沿长收肌下方，向前方游离血管蒂，结扎营养长收肌的血管分支。将血管游离至股深动脉起点处为止。也可以从长收肌前方进入，直接显露血管起点，然后双向游离血管蒂。在血管蒂入肌点稍近端，显露闭孔神经前支，向近端游离至足够长度。将肌腹游离至耻骨起点腱膜处。将下肢尽量外展，用缝合线在肌腹表面间隔3～5cm缝合标记(图3)[1,13]。

图根据前臂皮肤缺损范围，设计大腿内侧皮瓣切口

图3髋关节外展位，股薄肌表面间隔3～5cm标记缝合

3.肌肉移植：在完成前臂准备手术之后，进行皮瓣切取的最后步骤：在最近端腱膜部分切开近端止点，在接近起点处结扎切断营养血管(1条动脉，条伴行静脉)；尽量靠近近端切断闭孔神经前支，以保证足够的长度(图4)。有文献报告，可以预先经电刺激确定神经束分支，以便区分肌腹，以分别重建屈指和屈拇功能[1,13]。本研究没有采用这种方法。最后切断股薄肌肌腱远端止点，将肌皮瓣移至前臂。首先用缝合锚将肌肉近端腱膜固定在肱骨内上髁近端(5～10cm处)。将远端腱性部分与屈指深肌腱暂时缝合固定。将肌皮瓣营养动脉与肱动脉做端侧吻合，肌皮瓣营养动脉伴行静脉可与肱动脉伴行静脉或浅静脉吻合。将闭孔神经前支与骨间掌侧神经吻合。确认通血良好后，将屈指深肌腱和屈拇长肌腱与移植肌肉远端腱性部分编织缝合。

图4切取的股薄肌肌皮瓣，营养血管为股深动脉股薄肌支，神经为闭孔神经前支

张力调整标准：编织缝合后移植肌肉表面标记线间隔与肌肉在大腿处标记间距相同。与屈拇长肌腱编织缝合后的张力要小于与屈指深肌腱缝合后的张力。

手术开始前和开始3h后各用一次抗生素。冲洗创面，仔细止血，放置引流，缝合皮肤。

4.术后处理：石膏制动于功能位。常规抗凝、抗炎及保温处理。供区周后拆线，前臂伤口3周后拆线。拆线后即开始康复治疗，被动屈伸手指关节。发现肌肉主动收缩迹象后，开始主动练习屈指功能。康复治疗建议持续1年以上。

结果

本组10例平均手术时间6h。全部获得随访，平均随访时间31(18～48)个月。肌皮瓣完全存活9例，没有出现因急性期血管栓塞而再次探查等情况，没有急性感染等术后并发症。1例患者皮瓣远端边缘皮肤坏死，采用游离植皮覆盖，顺利愈合。

在随访3～6个月时，全部病例都可以扪及移植肌肉收缩，经肌电图证实移植肌肉获得神经支配，18个月内肌力逐渐增加。随访1年后，8例患者重建屈指肌力可达健侧的1/3，平均握力13.kg，主动屈指充分(图5，6)。1例患者伸侧肌腹同时有损伤，后经全腕关节融合术和掌板紧缩术后屈指功能得以改善。1例5岁患儿曾行肌腱松解和延长等手术无效，FFMT后肌肉收缩可，但主动屈指与被动屈指差异较大，后经肌腱松解，手指仍不能充分屈曲。

1例患者术后6个月时肘部缝合固定处出现窦道，探查发现为缝合锚所带缝线引起的异物反应。将缝合锚取出后，伤口顺利愈合。

图5患者同图1，术后8个月，手指伸直情况

图6患者同图1，术后8个月，手指屈曲充分

讨论FFMT是显微修复领域最高难度的手术之一，包括病例选择、受区准备(神经和血管的选择等)、肌肉切取、血管吻合、神经修复以及张力调节等，都需要丰富的经验和高超的技术。同时，术后需要长期的物理康复治疗，因此患者和家属乃至患者工作单位的理解和全力配合至关重要。另外，因肌肉耐缺血时间短，术后一旦发现血运危象，再行手术探查，即使恢复了血供，因肌肉缺血时间长，也难以获得满意结果。所以，FFMT目前还仅限应用于伤情严重且不能选择局部肌腱移位等治疗方法的病例，同时要求患者有积极的治疗态度和良好的依从性[1,13]。

临床上重建上肢功能的FFMT有多种，最常用的是游离股薄肌移植。其主要的适应证包括前臂缺血性肌挛缩、直接外伤或电烧伤造成的前臂肌肉损伤、感染清创或肿瘤切除术后肌肉缺损以及不宜用神经修复或移位方法重建功能等情况。正中神经和尺神经没有严重损伤，手指感觉和内在肌功能存在，仅前臂屈侧肌肉缺损或坏死，是FFMT最佳适应证。这种情况可见于部分Volkmann挛缩患者。当然，神经损伤严重、手指感觉功能差以及小肌肉功能丧失也并非绝对禁忌证。对于先天性肌肉发育不良或缺如，是否选择FFMT目前尚存争议。本文作者认为对于这类患儿，因可能并发血管系统异常、手关节异常以及大脑皮层支配区“静默”等因素，移植后失败率较高，也难以获得预期的功能，建议谨慎选择。

术前软组织平衡(softtissueequilibrium)，包括手术区没有严重的瘢痕以及手指关节被动活动灵活等，对于FFMT的成功至关重要。术前应通过物理康复治疗以及关节松解等方法力争使手指关节的被动活动接近正常。伸肌功能正常是保证手术效果的另一个重要条件。如果伸肌同时损伤，则要先考虑重建伸侧肌肉功能。如不能重建，可选择腕关节融合和掌板紧缩等后期手术，以保证移植肌肉有效功能的发挥[1]。

对于切取肌瓣时是否带皮肤目前没有定论。有多篇文献不建议带皮瓣[1,13]，理由包括：缝匠肌跨过肌肉远端部分，如果携带此处表面的皮肤，则容易坏死，而这部分常常是前臂最需要皮肤替换的部位；还有就是皮瓣的部分作用是监控血供，但术后发现血供障碍后，再行探查，往往也难以挽救，所以监控作用不大；另外，对于肥胖患者，肌皮瓣移植后外形臃肿，因此推荐用游离植皮覆盖移植后的股薄肌表面[13]。本研究常规携带皮瓣，因为对于前臂受直接损伤的患者而言，前臂掌侧皆为瘢痕皮肤，需要替换以保证下方肌肉和肌腱的良好滑动功能。另外，本研究手术中也没有发现缝匠肌跨过股薄肌远端的现象。本组10例中9例皮瓣完全存活。只有1例皮瓣远端边缘坏死，原因是张力较大而非血供不足。另外，本文作者在术中常规切除深层瘢痕组织，以更好地容纳肌皮瓣，使得患肢外形并不臃肿。因此，本文作者的建议是，根据受区需要选择皮瓣切取面积即可，不必拘泥于仅切取肌肉近/3范围表面的皮肤组织。

关于受区血管的选择，文献中更推荐骨间掌侧动脉，理由是管腔直径及管壁厚度更为合适，静脉则推荐吻合伴行静脉[1,13]。本文作者选用肱动脉进行端侧吻合，静脉采用吻合伴行静脉或肘前浅静脉。10例患者肌皮瓣均顺利成活，证实了端侧吻合的可靠性。对于动力神经，本文作者同意骨间掌侧神经是首选，其它备选方案有尺神经屈指深肌肌支和正中神经屈指浅肌肌支。

术后康复治疗非常重要。我们的方案是在术后3周去掉外固定，开始被动练习手指屈伸活动。发现肌肉收缩迹象后，积极主动练习。康复治疗持续1年。正是因为术后需要积极配合康复治疗，本文作者建议6岁以下患儿要谨慎选择FFMT。特别是曾经做过肌腱延长和松解手术，或手腕以远部位存在肌腱粘连等情况的患儿，建议6岁以上再考虑FFMT。在等待手术期间，坚持主、被动功能练习，防止关节僵硬和继发畸形非常关键。

游离股薄肌移植重建屈指功能是一种要求极高的手术。需要适应证得当，需要术前对患者进行全面评估，需要医疗组经验丰富、技术高超，需要患者及家属的充分理解与配合，需要患者有坚定的决心，需要术后长期耐心的等待和系统的功能练习，所以并非可以常用的完美治疗手段。但对于前臂严重损伤患者而言，却常常是唯一可以重建屈指功能的方法。术后获得的功能固然不能与正常功能相似，但从“一无所有”到恢复一定程度的有效功能，患者的收获，并非一般评分方法能完全体现。

综上，对于前臂严重损伤病例，游离股薄肌移植是一种值得推荐的手术，用于重建屈指功能可以获得较为满意的结果。

参考文献：（略）

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