胆小慎入多根手指被轧断，看医生如何妙手
2019-2-25 来源：不详 浏览次数：次主要症状及体征
性别：女。年龄：19岁。
主诉：因左手机器齿轮绞轧伤2h于年4月15日急诊入院。
生命体征平稳，左手2～5指于近节指骨基底平面离断，各指间指蹼相连，指体及掌背皮肤完整，掌侧皮肤及深浅弓血管毁损，相应血管、肌腱、神经缺损约4～5cm(图1)。X线片示：左手3～5掌骨头缺损。
图1患者左手离断创面情况
手术方式
多指异位寄养回植术
治疗经过
(1)对患肢近端行彻底清创，止血，标记肌腱、神经、血管断端，掌浅弓血管毁损分别予结扎止血，手掌侧创面行游离股前外侧皮瓣覆盖；
(2)断指在放大10倍手术显微镜视下行彻底清创，标记指血管、神经。在右手2～5指近节基底近掌指关节背侧做弧形切口，分别游离示指尺侧、3～5指桡侧指固有动脉和相应指背静脉，然后将左手示、中、环、小指每指用1枚克氏针固定于右小、环、中、示指近节指骨上，右手3～5指桡侧指动脉与断指尺侧指动脉吻接，右示指尺侧动脉与离断小指桡侧动脉吻接，然后吻合相应的静脉，封闭伤口，观察各寄养指通血良好(图3，4)。
图3、4术后寄养指通血良好
术后石膏托外固定，常规应用抗感染、抗凝血及抗痉挛等药物治疗，术后7d示指供血不足出现干性坏死而行解脱术，中、环、小指存活，1个月后出院(图5，6)。
图5、6一个月时寄养指情况
患者于术后6个月再次入院进行寄养指回植术(因其他原因)。术中探查发现寄养各指只有中指尺侧指固有动脉搏动良好，而环、小指尺侧指固有动脉吻合口均已闭塞，静脉回流正常，探查覆盖手掌创面的股前外侧皮瓣其主干供血动脉旋股外侧动脉的降支终末端搏动良好。
故决定将中、环、小指指背静脉连同手背宽约2cm皮瓣一起切下，移位于左手示、中、环指位，克氏针贯穿固定，掌指关节形成假关节，中指指固有动脉与降支终末端吻接，吻接受区相应3条静脉，中、环指立即通血良好，毛细血管反应正常，而小指毛细血管反应迟缓，考虑为供血欠佳，或暂时性动脉痉挛，然后取左小腿腓肠神经移植修复各指指神经，切取左前臂2～4指指浅屈肌腱移植修复指深屈肌腱，关闭伤口。石膏外固定。
回病房后小指逐渐转为红润，供血正常。术后经过顺利。14个月后随访，回植指可以对指、握物，感觉恢复达S3。能自理日常生活和胜任轻工作(饭店服务员)，手功能大部分恢复(图7～10)。
图7-10寄养指回植术后左右手功能情况
病例讨论
临床上断肢(指)因近端缺乏直接吻合的血管，常致离断肢(指)体无法一期原位再植，而异位寄养二期回植获得成功已有报告。可供肢(指)体寄养部位较多，如手背、邻近指背、前臂、足背、腹部、大腿等，分别以鼻烟窝桡动脉和头静脉、指动脉和指背静脉、桡动脉和伴行静脉、第一跖背动脉和足背静脉、腹壁浅动静脉、旋股外侧动静脉作为供血血管。
本例为多指联体寄养，主要考虑在供区相邻部位有多根供血血管可与离断指吻接，而且便于固定和护理，所以我们选择健侧手背作为寄养部位，与指动脉和指背静脉建立供血系统。虽各指损伤了1条指动脉，但本例随访观察中未发现影响健侧手指的供血和功能。多指寄养和回植术都需要较长的手术时间，多指断指对手功能损失较大，患者要求再植愿望强烈，因此应把一般情况良好、能耐受较长时间手术的伤者作为多指寄养回植的适应证。
多指寄养回植术难度大，不同于一般的单指寄养回植，术前必须做好多种预案准备，才能保证手术的成功。本例术中为了操作方便并且能保留完整的指蹼，先用克氏针固定左示指于右小指上，将左示指尺侧指动脉与右小指桡侧指动脉吻合，之后依次固定其余3指后吻合血管，这样虽然有利于术中操作，但术后出现左示指血管危象时，却无法手术探查，导致左示指坏死，我们考虑可能小指桡侧动脉与示指尺侧动脉不相匹配，或与吻接技术有关，导致示指坏死，应引以为戒。回植时只吻接中指1条供血动脉和各指相应静脉，术毕小指供血不足，但各指回流良好，最后手术成功。
本例由于手部创面损伤严重，掌深、浅弓动脉均毁损，故一期行游离移植股前外侧皮瓣覆盖创面，由于皮瓣的供血动脉即旋股外侧动脉降支血供丰富，其终末端为寄养指成功回植提供了良好的供血，由于指体之间指蹼相连、通过指蹼之间血管网供养相邻指体，使回植指全部存活。
病例来源——《中华手外科杂志》
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