肌腱转位

.概述

肌腱转位是用来恢复足踝的肌力平衡以创建跖行足。跖行足也能通过使髋、膝处于是自然移行方向，帮助患者保持较好的步态。

.生物力学原理

肌腱转位应考虑的主要的生物力学原理，涉及的踝关节和距下关节运动轴以及肌腱和这些轴的关系。另一个因素是每个肌腱的强度和其活动阶段（支撑相与摆动相）。

上图说明了足和踝关节的运动轴。位于踝关节轴之前的肌肉是背屈肌，位于踝关节轴之后的肌肉是跖屈肌。根据和距下关节轴的关系，在这个轴内侧的肌肉使足内翻，在这个轴外侧的肌肉使足外翻。因为运动可以同时发生在这两个轴，在踝关节轴后方和距下关节轴内侧的肌肉使足跖屈内翻，而在踝关节轴后方和距下关节外侧的肌肉使足跖屈外翻。在踝关节轴前方和距下关节轴外侧的肌肉使足背屈外翻。

3.肌肉功能的原理

Silver等通过评价在对踝关节周围肌肉的相对力量，作者发现背屈肌和跖屈肌之间存在不平衡。使用基于是纤维的长度和肌肉质量的系统，作者规定的背屈肌的相对强度为9.4单位，而跖屈肌的相对强度为69单位，外翻肌肉为.9单位，内翻肌为60.9单位。

根据这个不平衡的观点，中枢神经系统提供了重要的调节作用，以维持足踝部的骨肉平衡。当由于中枢神经系统异常（如脑瘫、脑血管意外、颅脑损伤），大脑的调控机制不能正常运行，不平衡的影响将十分明显。因此，在失去中枢平衡机制后，由于跖屈和内翻的肌肉较背屈和外翻肌肉相对强壮，临床表现为马蹄内翻畸形。

摆动相的肌腱包括踝关节前部的肌肉，功能是使踝关节背屈和足跟离地后控制初始跖屈。支撑相的肌肉，包括后部和侧面的肌肉，在支撑期间发挥功能，使胫骨相对于固定脚向前移动，然后开始踝关节跖屈。

关于肌腱转位的一个常见的问题是支撑相的肌肉能否被转移到摆动相。多数作者认为，在自愿的基础上，下运动神经元（LMN）病变的患者在将支撑相的胫后肌或趾屈肌向前转位后，常可以产生主动背屈。外科医师应尽量使用摆动相的肌肉转移替换摆动相的肌肉，而使用站立相的肌肉转移替换站立相的肌肉。非同相转位的功能往往和肌腱固定术相似而不如主动肌肉转位。

支撑相通常占整个步态周期的6%，摆相占38%。如果平衡足时力量不够，建立完全的跖屈功能比背伸功能要来得重要，马蹄足步态总比跟行步态要好。还要记住把支撑相肌肉重新训练成摆动相肌肉比反过来要困难得多。

需要评估足的整体态势以确保是跖行足。如果存在使足不能跖行的畸形，肌腱转位前应行其他外科手术纠正。如果在预期功能的方向被动运动受限的话，肌腱转位是无效的。

4.患者的评估肌力不平衡的自然病史

肌力不平衡是进行性还是非进行性的？

是由于UMN还是LMN的病变产生的？两种病变都可以导致进行性畸形，但只有LMN病变可能立即导致非进行性畸形。

一般来说，有持续性的LMN病变的患者是非进行性畸形（如腓总神经、坐骨神经损伤）。其他类型的LMN病变（如外周神经病变，肌病）可以表现为进展性畸形。虽然通常认为UMN病变导致痉挛（如脊髓发育不良），但也会出现弛缓性麻痹或偶尔混合性麻痹。

5.诊断

病史、步态、下肢关节活动度

检查足的姿势时，要注意是否为跖行足。如果不是，可能的因素包括肌力不平衡、固定挛缩、骨结构异常。

6.手术治疗

6.手术原则

为了成功的肌腱转位，需要考虑以下基本原则。

6..跖行足是肌腱转位的关键。可以通过肌腱延长术、关节松解，必要时行关节融合术以达到跖行足。肌腱延长包括跟腱、胫后肌腱或其他肌腱。对于关节挛缩的松解包括后关节囊的松解。关节融合可以为距下关节融合、三关节融合或全距关节融合。

6..转位的肌肉应当有足够的强度，如果可能的话，最佳的肌腱转位应使用和纤维长度类似且运动时相相同的肌肉。一个转位肌通常失去一级肌力。转位后的肌腱可能要丧失0%~30%的肌力。

6..3技术性原则。肌腱转位应保证充足的软[]组织覆盖。如果肌腱穿过骨间膜转移，软组织窗的大小应适当。肌肉和肌腱止点间应尽可能为直线以提供最高的效率。转位的肌腱止点应牢固固定。

6..4应保证充分的术后固定和随后的物理治疗和训练。

6..5转位肌腱要发挥作用，目标关节术前必须存在足够的被动活动（关节囊松解、肌腱延长），而且关节必须是稳定的（关节融合）。

6.手术目的

肌腱转位的目的在于重建关节的动力均衡性。

6.3分类

肌腱转位一般分为肌腱向前、向后、向外侧、分离、远端转位。

向前转位：

胫后肌腱（或其他屈肌腱）向前转位以增加背伸肌力。

向后转位

肌腱向后转位到跟腱通常用于防止或延缓足跟畸形的发展以恢复跖屈肌力。可以使用胫前肌通过骨间膜转位或腓骨长肌腱、胫后肌腱向后转位。

向外侧转位

肌腱向外侧转位可以用来治疗腓骨肌功能丧失。对于失去腓骨短肌功能的患者，可以使用腓骨长肌转移以重建外翻功能。

分离转位

胫前肌分离转位以在足背建立一个轭形的肌腱结构。这项技术是基于使用同一时相的肌肉拉紧轭的外侧更利于恢复足的跖行姿势的原理。这种转移适用于足强直过度内翻的患者。

近端转位

Jones肌腱转位。

趾长屈肌腱转位。将长屈肌腱从止点分离，将肌腱劈开并转位至近节趾骨背面的伸肌帽。这一手术不能用于近趾间关节固定挛缩或强直的患者。强直状态可能导致天鹅颈畸形。如有固定挛缩，屈肌肌腱转位可能会失败。

参考文献

.《曼氏足踝外科学》（第9版），人民卫生出版社，05

.王正义主编《足踝外科学》（第版），人民卫生出版社

3.唐康来、王正义主编《足踝外科手术学》，科学技术出版社

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