运动损伤之膝关节韧带

一、引言

膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉，以内侧副韧带最为重要，其次为外侧副韧带及前、后交叉韧带。膝关节韧带损伤多由于外伤所致，一般情况下，多伴有软骨、半月板、神经血管等组织结构创伤的出现，甚至伴随膝关节脱位等严重损伤。如诊治不当，将会导致患者膝关节不稳、活动受限甚至运动能力丧失等严重的后遗症，严重影响患者工作和生活。膝关节韧带损伤在临床上多见，但单一损伤并不常见，损伤中，复合损伤占总数的60%—70%左右，复合损伤通常出现在膝关节过分负重或冲击时所导致韧带纤维断裂常伴随膝关节、骨与肌肉或者与其他系统并发症。

二、病因

2.1：内、外侧副韧带损伤①内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致，即膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂。②外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致，即膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂。在严重创伤时，侧副韧带、十字韧带和半月板可同时损伤。

2.2前、后交叉韧带损伤①前交叉韧带损伤：膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。②后交叉韧带损伤：无论膝关节属于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。

三、症状和体征

3.1内、外侧副韧带损伤①内侧副韧带损伤：多为外来暴力所致，受伤后膝关节不能自主伸直，局部肿胀及皮下淤血，股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处有压痛点，膝关节内侧分离试验阳性。若为完全撕裂，在局麻下伸膝拍X光膝正位片，可见膝关节间隙内侧增宽。②外侧副韧带损伤：多为外来暴力所致，受伤后膝关节局部肿胀及皮下淤血，股骨外上髁或腓骨小头处有压痛，膝关节外侧分离试验阳性。完全撕裂者，可有异常内翻活动，拍正位片时，可见膝关节间隙外侧增宽。

3.2前、后交叉韧带损伤膝交叉韧带位于膝关节深部，严重暴力可造成其损伤。暴力作用于小腿上端，胫骨向前方移位时造成前交叉韧带损伤，胫骨向后移位时造成后交叉韧带损伤。交叉韧带损伤时有一种撕裂感，疼痛剧烈并迅速肿胀，关节内积血，功能障碍，晚期病人行走时膝关节松动，失去稳定。抽屉试验、拉克曼试验、轴移试验均阳性；X光片显示胫骨向前或向后移位或见胫骨棘撕脱之骨片；磁共振检查可清晰显示出前后交叉韧带的情况，还可发现意料不到的韧带结构损伤与隐藏的骨折线，关节镜检查对早期诊断和处理交叉韧带损伤也十分重要。

确诊交叉韧带损伤还有以下试验方法①抽屉试验：患者平卧床上，屈膝90°，屈髋45°，足呈中立位平放于床上。医生用大腿抵住患者足部，双手握住胫骨上端用力前后推拉，如胫骨上端向前移动很大，证明前交叉韧带损伤，如果胫骨上端向后过多移动，则为后交叉韧带损伤。②拉克曼试验：屈膝25°做抽屉试验。术者一手抓住大腿，另一手抓住胫骨上端，肌肉松弛时，将胫骨拉向前方，并注意向前移动的尺度。③轴移试验：病人仰卧位，髋关节外展，胫骨外旋，或中立位，屈膝20°,医生用双手握住小腿上方，肌肉放松，前交叉韧带损伤后，检查者给以轴心挤压及外翻应力使膝屈曲，反复复位，再现了膝部不稳的表现。④KT-关节韧带尺：用以检查和测量患者膝关节松弛程度的仪器。病人卧位，将韧带尺放于小腿前方，传感器垫放于髌骨和胫骨结节上，经过手把提拉力在15磅、20磅时听到声响，仪表显示数据，患侧与健侧对比数值之差超过了3mm即可诊断前交叉韧带断裂。⑤前交叉韧带损伤急性期可以采用自主试验，检查方法如下：病人仰卧，患肢大腿下垫一硬枕，使患膝屈曲30°～40°，医生不用触及伤腿，让病人尽力放松腿部肌肉。让病人伸直膝关节，抬起小腿，足跟离床，再放下足跟，放松股四头肌。医生从外侧面观察膝关节的活动。如系前交叉韧带损伤，伸膝时，外侧胫骨平台在股骨髁上向前滑动，造成向前的轻度半脱位，膝关节松弛回到屈曲位时，可见胫骨平台向后移动，向前的半脱位复位。健侧膝可做同样的试验进行对照。对膝关节前向不稳采用前抽屉试验(ADT)、拉克曼试验、轴移试验，对膝关节后向不稳采用后抽屉试验(PDT)。

四、治疗

大量文献报告认为关节囊内韧带(ACL和PCL)损伤后不能自发性修复，临床上多采用外科手术修复。关节囊外韧带(MCL和LCL)损伤后有较强的自愈能力，特别是对MCL断裂不需要外科手术修复。

4.1.1内、外侧副韧带损伤治疗①内侧副韧带损伤：在急性期可用弹力绷带包扎，疼痛严重者可用氟美松磷酸钠局部封闭以减轻疼痛和水肿。慢性期可进行热敷、股四头肌锻炼等疗法。按摩手法治疗也有效果，可让患者仰卧床上，屈髋屈膝。医生扶膝握踝，一面以扶膝之手指揉按内侧副韧带处，握踝之手摇转小腿，再伸直下肢，然后双手合抱膝部揉捻。开始练步时，鞋跟内侧应垫高1cm以防内翻。若为部分撕裂，可屈膝30°固定，并积极锻炼股四头肌，若为完全断裂，可以手术修补，用半腱肌或股薄肌腱固定于股骨内髁。②外侧副韧带损伤：比内侧副韧带损伤一般要轻，宜休息，在保护局部相对稳定前题下进行肌力锻炼。急性期症状消失后可用手法治疗，患者侧卧床上，伤肢在上，助手固定大腿，医者一手扶膝按揉伤处，一手握踝摇转小腿，交替作拔伸、屈髋、屈膝，按揉伤处。即使外侧副韧带完全断裂，因髂胫束和股二头肌能部分代替外侧副韧带的作用，因而也不会造成严重的障碍。是否手术修补可酌情取舍。对陈旧病变关节不稳的患者，可利用阔筋膜和股二头肌腱移植，重建韧带。

4.1.2前、后交叉韧带损伤治疗膝交叉韧带损伤以不全撕裂为常见，可先抽尽积血，然后用长腿石膏管型屈膝30°固定6周。在上石膏管型时，在石膏管型即将硬化成型之前，对前韧带损伤的病人，应将胫骨向后推，对后交叉韧带损伤的病人，应将胫骨向前拉。鼓励病人尽早进行股四头肌功能锻炼。若为完全撕裂的病人，则宜手术修补，重建韧带。对前交叉韧带损伤，凡不满2周的前交叉韧带断裂应争取手术缝合，目前主张在关节镜下做韧带缝合术。对后交叉韧带损伤，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复。术后用长腿石膏托固定膝部于20°位4周。应当注意的是，本病多与半月板损伤、膝内外侧副韧带损伤合并存在，应对病人做周详检查，处理时要全面考虑病情，以求治疗完全。

4.2具体治疗方法

4.2.1.1非手术疗法：①冷疗法：软组织损伤急性期常使用这种方法。冷疗法能减轻水肿，减轻疼痛，有效地诱导肌肉松弛。冷水浸湿的毛巾做冷疗法，10min重复一次是最有效的，但不主张持续冷疗法。②超声波：超声波是一种人耳听不见的高频机械振动，作用于人体后引起细微按摩效应、温热效应、空化效应及多种理化效应。超声的温热效应能促进血液循环，缓解肌痉挛，促进胶原纤维分解，松解粘连；微声流可以改变细胞膜结构、功能及渗透性，刺激组织修复；低强度超声产生的稳定空化对组织损伤修复有利。③磁疗：是利用磁场作用于人体的穴位和一定部位，使磁力线透入深部组织，产生一系列生物效应。磁疗能改善血液循环，促进渗出物的吸收，减轻水肿，提高免疫功能，起到消炎、消肿、镇静、镇痛作用，对软组织损伤有效率在90%以上。④高压氧疗法：高压氧能改善组织供氧，减少组织损伤后因血液循环障碍引起的进一步损伤，并提供足够的氧来促进组织修复。⑤微电流：跨膜微电流治疗能减轻肌肉损伤的严重症状，其机制不清，可能与肌肉损伤后维持细胞内外钙离子的动态平衡有关。⑥射频：对组织透热深，有较好的热效应，对慢性韧带损伤有较好的疗效。

4.2.1.2运动疗法:运动疗法对膝关节韧带损伤的修复和膝关节功能恢复有积极的作用。股四头肌锻炼能更快恢复膝关节活动范围并能增强膝关节的稳定。

4.2.1.3手法:依次为：①医生用双手掌轻轻按揉膝关节周围肌肉3～5min，轻推两侧副韧带5～10遍使软组织充分放松。②医生用双手大鱼际由下至上揉膝关节两侧副韧带5～10遍。③医生用双手大拇指由下至上轻推理顺侧副韧带，再用拨法松解粘连的韧带和组织约5min。④选取膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、阿是穴等穴位各按揉1～2min.

4.2.1.4针灸和银质针疗法①常规针灸：可选取膝眼、阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、足三里、阿是穴等穴位，留针30min。可采用一次多针刺法，即找准压痛点或穴位，重手法提插，得气后在此针周围旁开3.3cm左右向病灶另刺4～8针使各针尖均达痛点，留针30min。②银质针疗法：选取侧副韧带压痛点，使用15cm、直径1mm银质针15～30枚围痛点间1.5～2cm环型排列，垂直进针，留针，用艾球套于针柄上，点燃，拔针后皮肤包扎3天。

4.2.1.5小针刀：小针刀可以对粘连的软组织实施闭合性松解术，起到松解粘连，松弛肌肉，达到恢复韧带和肌肉功能的作用。

4.2.1.6神经阻滞疗法：用10ml注射器抽取0.1%亚甲蓝复合液10ml（0.75%布比卡因5ml、维生素B.5mg、地塞米松5mg、0.1%亚甲蓝0.5ml、注射用水5ml），在压痛点处标记刺入深处，回抽无血后，将药液注入患处，每点注入2.5ml。

4.2.1.7中药外敷中药外敷（药方组成：生川乌、生草乌、生南星、生半夏、羌活、独活、木瓜、大黄、枝子、血竭，将上述药物制成粉末，加适量高度白酒制成药酒，用药棉蘸药酒，用弹性绷带包扎），同时还可配合按摩和超短波治疗。

4.2.2手术：手术原则：对急性前交叉韧带损伤重建手术宜在10～12周膝关节获得较好的功能后进行，但也有学者主张早期进行重建手术；对急性单纯性后交叉韧带损伤以往主张不用手术治疗，只须股四头肌锻炼来恢复膝关节的稳定，而现在越来越多的学者支持早期行重建手术；目前多在关节镜下重建前、后交叉韧带，定位准确，创伤小。对Ⅰ度交叉韧带损伤可保守治疗，对ACLⅡ和Ⅲ损伤应该行ACL重建手术，对急性单纯性后交叉韧带损伤也主张早期行重建手术。③对多发韧带损伤主张在急性期过后待关节活动度恢复至正常范围再进行关节镜下手术。④采用髂胫束、髌腱、半腱肌腱、同种异体组织及人工韧带重建交叉韧带。

手术方法：（1）切取肌腱：驱血带驱血后，递大刀片在胫骨结节内侧切开3～5cm纵行或斜行切口,递直角钳、分离剪,向下逐渐分离股簿肌、半腱肌肌腱,准备细纱带给手术医生做肌腱牵引线,Ethibond2#线在肌腱末端进行肌腱牵引线的编织,然后递刀片离断肌腱在胫骨上的附着点,切断附腱,根据需要递大小合适取腱器,将编织的缝线穿过取腱器,沿肌腱方向向大腿内推进取腱器,取出肌腱。（2）整理肌腱：在手术医生取肌腱时,洗手护士开始准备肌腱整理平台、各种型号测量管、钢尺、手术刀片,Ethibond2#关节线和Ticon5#关节线,并固定好摄像显示系统、电动切割刨削系统、冲洗液管路、吸引装置。两名助手医生将取下的肌腱在器械台上用刀背或钢尺刮去肌肉组织,留下腱性部分,用钢尺测量长度,进行肌腱准备。洗手护士根据医嘱将准备好的肌腱清洗干净,用抗生素盐水纱布覆盖,妥善放置,同时将和肌腱直径相应规格的股骨和胫骨钻挑选出备用。（3）建立骨隧道①根据重建韧带的不同，准备前交叉韧带或后交叉韧带定位器定位,递空心电钻和2mm克氏针进行定位,再以克氏针为引导,用和肌腱直径相应规格的胫骨钻建立胫骨隧道。②递股骨定位器进行交叉韧带上止点的定位,准备空心电钻和2mm克氏针做定位引导,再用4.5mm钻头钻股骨隧道,递测深器测量股骨隧道的长度,更换与肌腱直径相应规格的股骨钻扩大股骨隧道。在此手术过程中,洗手护士要迅速准确的安装和更换克氏针和钻头,同时要协助手术医生记录钻头的尺寸和钻入骨隧道的长度。（4）穿肌腱：根据4.5mm钻头建立的股骨隧道长度与股骨钻钻开的肌腱骨隧道的长度差,选择带袢钢板的长度,一般在1.5～3.5cm之间,准备美兰在肌腱上标记骨隧道的长度,以便在镜下可以观察肌腱进入骨隧道的深度。在此手术过程中,洗手护士要正确准备带袢钢板,记录带袢钢板的型号,做好植入物管理。（5）固定肌腱：分别在钢板的2个孔里穿过一条Ethibond2#关节线和一条Ticon5#关节线做牵引线和翻转线,递带孔导针将牵引线和翻转线从胫骨隧道经关节腔再经过股骨隧道,穿出股骨到皮肤外,导针穿出皮肤前,须递血管钳压紧皮肤,协助导针穿出。将编制好的肌腱再次用生理盐水进行清洗,牵引5#关节线将肌腱缓缓拉入股骨隧道至美兰标记处,牵引2#关节线将钢板翻转,感觉到翻转成功后,将肌腱向回牵引再做钢板翻转实验,感觉钢板固定稳定。肌腱股骨端固定后,将肌腱向外牵引,做胫骨端的固定。准备1.2mm克氏针和可吸收挤压螺钉,固定肌腱胫骨端,递门形钉和骨锤将肌腱尾端固定于胫骨表面,剪断多余的肌腱和编织线,手术医生再次检查关节的活动情况,并在镜下观察关节过伸时,是否会出现移植腱与股骨髁间凹之间的撞击。（6）关闭伤口：准备三角针1#线关闭切口,大棉垫、弹力绷带加压包扎。

五、结语

膝关节韧带损伤的患者初期会出现关节肿胀、疼痛、关节活动受限等基本情况，医院救治，若不及时治疗会导致患者骨关节软骨、半月板、关节囊等受损。体格检查可采用Lachman试验、轴移试验、前后抽屉试验、内外翻应力试验等进行初步判断患者交叉韧带是否损伤及损伤程度，进一步完善影像学检查及关节镜下探查，明确诊断，对断裂的膝关节交叉韧带进行关节镜下重建，配合术后患膝主被动功能锻炼，以达到膝关节功能更好的恢复。