针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎临床评价

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，又称扳机指（Triggerfinger，TF）或弹响指，是骨伤科的常见病和多发病，多由于屈指肌腱纤维鞘起始部滑动障碍所致，是由肌腱和腱鞘的慢性损伤引起的一种无菌性炎症病变。年12月-年6月笔者与3家临床治疗中心合作应用弯形针刀盲切法治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎例，疗效明显。报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组共例，其中剔除和脱落3例，符合研究方案者共例（指）。随机分为治疗组60例（68指），对照Ⅰ组58例（65指）和对照Ⅱ组59例（66指）。治疗组中男17例（17指），女43例（51指）；年龄19-78岁，平均48±2.5岁；病程1.5月-4年，平均4.5月；发病部位：拇指45指，食指5指，中指11指，环指6指，小指1指；病情分度：Ⅱ度38指，Ⅲ度30指。对照Ⅰ组中男17例（17指），女40例（48指）；年龄18-76岁，平均47±2.5岁；病程1.6月-3.8年，平均4.4月；发病部位：拇指44指，食指7指，中指8指，环指6指；病情分度：Ⅱ度39指，Ⅲ度26指。对照Ⅱ组中男18例（18指），女41例（48指）；年龄19-75岁，平均4.8±2.6岁；病程1.6月-4.1年，平均4.6月；发病部位：拇指43指，食指5指，中指12指，环指6指；病情分度：Ⅱ度41指，Ⅲ度25指。3组患者在性别、年龄、病程、发病部位、病情分度等方面比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准参照《黄家驷外科学》[1]、《中医病证诊断疗效标准》[2]相关内容。主要表现为患指掌指横纹近体一侧疼痛，压痛，患部可扪及葫芦状结节。活动时结节可上下移动，并有弹指。活动时伸屈受限。参照孙康[3]等《狭窄性腱鞘炎临床治疗的前瞻性研究》分为三度。Ⅰ度：患指仅表现为晨僵，局部疼痛及触痛，无弹响及交锁；Ⅱ度：局部疼痛除外，尚可扪及腱鞘肿胀及结节，但可独立完成伸屈功能；Ⅲ度：Ⅱ度症状进一步加重，局部结节增大，出现频繁交锁与弹响，需籍以外力完成患指伸屈功能。

1.3纳入、排除标准纳入标准：①符合诊断标准年龄在18-78岁；②以活动时有弹响，符合Ⅱ°、Ⅲ°的条件；③自愿加入本实验研究并签订知情同意书者。排除标准：①年龄＜18岁或＞78岁；②病情分度属Ⅰ度者；③葫芦状结节较硬，挤压波动感，有腱鞘结核可能者；④有严重的心血管疾病、凝血功能障碍患者；⑤未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全者。

1.4剔除、脱落和中止试验标准①纳入后未接受过试验方案所规定的治疗措施；②未完成试验而中途退出；③未按规定方案治疗，或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效；④出现严重不良反应事件或不良反应。

2治疗方法

2.1治疗组采用弯形针刀法。患者仰卧或坐位，掌心朝上置治疗台上，腕背垫软枕。术者以拇指仔细触摸硬结之近端，让患者轻轻屈指，硬结移动停止或受阻处为狭窄腱鞘的远端（A点），过屈使硬结通过，术者手按硬结之远端，嘱患者伸指，硬结移动受阻处为狭窄腱鞘的近端（B点）。用龙胆紫标记并连接两点，线段AB即为狭窄腱鞘的长度，亦是要松解处。常规消毒，铺洞巾，取1%利多卡因2ml，曲安奈德40mg，维生素B12针1ml，于结节处进针，以药物注入鞘管内为目的。用弯形针刀于A标记处刺入，方向与腱鞘纵轴一致，刀尖力线垂直于皮肤直至结实感为止，左手用力使患者被动屈曲，右手用力固定针刀，左手再用力使患指被动伸直，其间右手可感到刀刃在腱鞘中划过时的“喳喳”声，重复上述动作1次，嘱其活动指间关节，无弹响为可。出针刀，无菌纱布压迫止血、包扎。患处忌水洗2天。术后24小时行患指近节指间关节伸屈锻炼，每天伸屈10次，每次1-3分钟，连续1周。如遇伸屈不彻底者，再行弯形针刀术1次，方法、锻炼同前。

2.2对照Ⅰ组采用直形针刀法。患者体位、标记、消毒及鞘管内注药均同治疗组，持4号直形针刀于结节处进针，刀口线与屈指肌腱平行刺入，与肌腱走行方向由近向远端作纵向切割3-5次，以切开部分增厚的腱鞘，感觉针刀下通畅时取出针刀，同时让患者坐自主屈伸手指活动，如患指屈伸自如，无弹响和扳机指表现，即为松解成功，术后无菌纱布压迫止血、包扎。术后锻炼同治疗组。每周1次，连续2周。

2.3对照Ⅱ组采用局部封闭法。体位同上，术前触诊标记压痛最明显点，常规消毒，一次性注射器抽取1%利多卡因2ml，曲安奈德40mg，维生素B12针1ml，于标记处进针，将药物注入鞘管内行局部封闭治疗。每周1次，连续2周。

观察指标：①患指疼痛程度采用视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale，VAS）评价。用一条px长的直线，两端标以0和10，0表示无疼痛，10表示最大程度疼痛，让患者标出其目前疼痛的位置，测量该距离的长度，用以表示疼痛的程度，总计10分。分别记录术前、术后即刻和术后3个月随访时的疼痛强度。②体征弹响卡压，手指伸屈活动度和葫芦状结节，分别记录术前、术后即刻和术后3个月随访时的情况。

统计学方法：采用SPSS10.0统计软件，计量资料用（`x±s）表示，多组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。

3治疗结果

3.1疗效标准参照《中医病症诊断疗效标准》[2]相关内容。痊愈：症状消失，患指功能恢复正常，活动无弹响，屈伸自如，随访3个月，半年无复发；显效：症状消失，患指功能恢复正常，无弹响，随访3个月-半年，患处有轻度疼痛，功能不受影响。有效：症状大部分消失，有轻微疼痛，屈伸轻度不利，随访3个月-半年，症状复发如前。无效：经治疗症状改善不足一项，主要症状弹响无改变，随访3个月-半年，症状恢复至治疗前水平。

3.2临床疗效治疗组60例中，痊愈50例，显效9例，有效1例，总有效率%；对照Ⅰ组58例中，痊愈12例，显效24例，有效6例，无效16例，总有效率72.4%；对照Ⅱ组59例中，痊愈11例，显效14例，有效16例，无效18例，总有效率69.5%；三组疗效比较，治疗组疗效明显优于对照Ⅰ、Ⅱ组（P0.01）。

3.3三组治疗前后VAS评分三组术前VAS评分差异无显著性意义（P0.05）；与术前比较，三组术后即刻及术后3个月VAS评分均有不同程度下降，差异有统计学意义（P均0.05）；三组间术后即刻VAS评分下降程度差异无统计学意义（P0.05）；三组术后3个月VAS评分比较，治疗组下降程度较对照组Ⅰ组、对照组Ⅱ组明显，差异有统计学意义（P0.05），表明治疗组疼痛缓解效果优于对照组Ⅰ组、对照组Ⅱ组。见表1。

表1三组疼痛程度VAS评分比较（x±s）

组别

n/例

术前

术后即刻

术后3个月

治疗组

60

6.6±1.5

1.2±0.6*

3.8±1.8*△

对照Ⅰ组

58

7.2±1.5

1.7±1.0*

4.8±1.9*

对照Ⅱ组

59

7.2±1.3

2.3±1.2*

5.0±1.3*

与术前比较，*P0.05；与照组Ⅰ组、对照组Ⅱ组比较，△P0.05

3.4三组治疗前后体征变化情况与术前比较，三组术后即刻体征及术后3个月时体征均有不同程度改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组Ⅰ组、对照组Ⅱ组比较，治疗组体征改善程度较明显,差异有统计学意义（P0.05），表明治疗组在体征改善方面效果优于对照组。见表2。

表2三组治疗前后体征改善情况例

组别

n

弹响消失

屈伸活动度改善

葫芦状结节消失

治疗组

60

术前

0

0

0

术后即刻

60

60

40

术后3个月

60

60

40

对照组

58

术前

0

0

0

术后即刻

35

42

15

术后3个月

12

36

10

对照组

59

术前

0

0

0

术后即刻

25

41

0

术后3个月

11

25

9

3.5不良反应治疗组出现患指术后肿胀2例，未经处理自行消失，可能与压迫止血时间不够有关。三组均未出现神经、血管损伤，感染等并发症。

4讨论

TF是一种以纤维软骨化生为病理生物学特征的病变,这种病变性质给手术治疗提供了依据。本组结果表明，弯形针刀法治疗屈指肌腱腱鞘炎在症状（疼痛）缓解方面，术后即刻VAS评分下降与直形针刀和局部封闭法比较无疗效优势，但在术后3个月，VAS评分下降较直形针刀法和局部封闭疗法明显。弯形针刀法相对于直形针刀法，切开腱鞘管更直接、彻底，因而在疼痛缓解方面也具有优势。一方面，针刀的作用可以扩张局部小血管，使病变组织血液循环改善；另一方面针刀刺激局部末梢神经使血液、淋巴循环加快，代谢产物尽快吸收和排出，所谓的“以松治痛，松则不痛”。另外，弯形针刀法在体征（弹响卡压，手指伸屈活动度和葫芦状结节）改善方面优于直形针刀法和局部封闭法，且一次性治愈率高。屈指肌腱腱鞘炎早期，病变主要以炎症改变为主，局部或腱鞘管内注射固醇消炎类药物多可快速治愈，但如果病情反复发作，病程较长，局部腱鞘管增厚，管腔形成环形狭窄，病变处肌腱呈葫芦形膨大，临床表现为绞锁或弹响卡压为主，此时局部封闭法治疗效果多不理想，需要寻求手术切开腱鞘管，以使肌腱能顺利通行。Ⅲ度TF病例，鞘管狭窄的存在是该病的根本，解除鞘管狭窄卡压是根治该病的最佳途径，局部封闭可以消除炎症，但无法解除鞘管狭窄。以往临床研究表明，固醇消炎类药物注射对Ⅰ度TF疗效最好，Ⅱ度疗效其次，Ⅲ度TF疗效最差，而手术切开治疗以Ⅲ度TF疗效最好。本组结果显示，弯形针刀法治疗TF具有更易切开狭窄的腱鞘管，损伤小，无需缝合切口，操作简便等优点，可作为临床治疗Ⅱ、Ⅲ度TF首选方法。