读经典18手和腕关节软组织损伤
2021-4-30 来源：不详 浏览次数：次第18章手和腕关节软组织损伤
手和腕关节疼痛和活动受限是常见的功能障碍主诉，与很多软组织有关。这些损伤可以是单一事件的结果，如手伸展位摔倒;也可是反复过度应用造成的结果，如在不间断运动或职业活动。
一、尺侧撞击综合征
因为腕关节尺侧疼痛起病隐匿，而且部位模糊，病程慢性，间断性发作，部分患者体征不明显等诸多原因，所以该疾病常常和下背侧疼痛混淆。腕关节尺侧疼痛常常是由一些病理性骨和软组织疾病引起，其中包括三角纤维软骨复合体(TFCC)撕裂、桡尺骨远端关节(DRU])关节炎和不稳、舟月韧带中断、Kienbock(金伯克氏)病、豆三角骨关节炎、尺侧腕伸肌腱病变和尺侧腕关节撞击综合征。
尺侧腕关节撞击综合征包含一系列疾病，这是由作用于尺骨远端、尺腕或桡骨远端及周围软组织之间的反复或急性撞击力引起的骨或软组织病变。尺侧腕关节撞击综合征可以分为5种主要类型(表18-1)。尺侧撞击综合征最常见的类型在第15章讨论。
普通X线平片能显示尺侧腕关节解剖变异或其他病理情况，并提示尺侧撞击综合征的可能。但是部分重大疾病已经存在，或者已发展到出现不能耐受的疼痛时，X线平片征象变化也未必明显。MRI和MR关节造影检查能发现早期不同类型尺侧腕关节撞击综合征的骨和软组织病变，并提供不同的治疗方案。
(一)尺侧碰撞综合征
1.病因、流行病学和定义尺侧碰撞综合征是由缩短的尺骨远端碰撞靠近乙状切迹的桡骨远端所致的一种疼痛疾病。名词“尺侧碰撞”和“尺侧撞击”常常交替使用，但是这些综合征不但不同而且相互排斥。
2.病理明显缩短的尺骨远端最常由任何涉及尺骨远端切除的手术操作所致，尺骨远端切除见于先前腕关节创伤、类风湿关节炎或纠正马德隆畸形后。
尺骨头切除(Bowers)、尺骨远端切除或融合(Sauve-Kapandji)、半切除插入式关节成形术(Watson)和这些手术的几个改良术式是一些因尺侧碰撞的进展变得复杂的手术技术(图18-1A)。较不常见的是，尺侧碰撞可见于尺骨阴性变异或继发于骨循分离的尺骨远端提前融合的原发病例中(图18-1B)。
3.疾病特征尺侧碰撞综合征的临床表现类似于尺侧撞击综合征的表现，没有特异性。通常，患者表现为前臂旋前和旋后时疼痛和举起相对较轻的物体时无力。前臂旋转时桡尺远端关节的压迫加重了患者症状或产生摩擦音，对确定桡尺远端关节不协调非常有用。
(1)X线平片：尺侧碰撞能造成远端桡骨近乙状切迹水平沿着尺骨边缘的皮质的侵蚀和增生，在常规X线平片上表现为扇贝样改变和骨肥大(图18-2A)。当看到这些改变的时候，说明这种状态存在很多年了。
(2)磁共振：在X线平片上侵蚀性改变可见之前，MRI对于明确诊断有帮助，表现为尺骨远端和格骨相同水平上轻微的硬化和骨水肿以及桡尺关节积液(图18-2B)。在进展期，桡骨远端乙状切迹头侧沿着尺骨边的扇贝样改变和硬化、尺骨座硬化和双侧边缘的骨刺或骨赘都能在MR图像上清晰见到。
(二)尺骨茎突撞击综合征
1.病因、流行病学和定义尺骨茎突撞击综合征是尺侧腕关节疼痛的未被认识的病因，是尺骨茎突和三角骨及周围软组织反复撞击造成的。它常出现于尺骨阴性变异的腕关节，是由反复或急性尺骨被迫偏离和腕关节背屈造成的。
2.解剖尺侧腕关节的解剖变异较常见，包括额外小骨和尺骨茎突形态学变异。尺骨茎突是尺骨干突出的皮下背脊的延续，向远侧朝向三角骨突出，两骨之间的距离范围为3~6mm.内侧角超过15°。Garcia-Elias建立了一种评估尺骨茎突相对大小的方法称为尺骨茎突指数(USPI)。USPI超过0.21士0.07或总长度超过6mm的过长的尺骨茎突，易发生撞击综合征(图18-3)。
尺骨茎突撞击综合征基于与临床病因学密切相关的尺骨茎突的不同形态或病理状况可分为四种亚型。形态学改变包括尺骨茎突延长、桡侧倾斜或增大;病理状况包括尺骨茎突不愈合、畸形愈合或过度增大(图18-4、表18-2)。
3.病理尺骨茎突尖和三角骨之间单次或反复撞击引起骨挫伤，导致相对关节面软骨软化、滑膜炎和疼痛。如果单次的创伤力量足够大，可发生三角骨背侧骨折(碎片骨折)。超过很长一段时间的撞击能导致月-三角骨不稳定(图18-3)。
尺骨茎突骨折的发生常常与桡骨远端骨折相关。尺骨茎突症状性不愈合可能不被认识和(或)文献中不被提及。
4.疾病表现
(1)X线平片：尺骨茎突撞击综合征的诊断主要基于患者的临床病史和体格检查，X线平片上尺骨茎突的形态学变异或病理状况的表现可支持诊断(图18-4)。
(2)磁共振：在尺骨茎突延长或桡侧偏斜的患者中，MRI可以显示尺骨茎突尖和三角骨背面的软骨软化(图18-5)。在常规平片没有明显异常的患者中，典型部位的继发性软骨下改变(包括骨髓水肿、硬化和囊变)能被MRI发现。尺腕关节出现滑膜炎和关节积液也是尺骨茎突撞击综合征的一个常见间接征象。在尺骨茎突增大的患者，相同的发现可在尺骨茎突、三角骨和月骨尺骨面见到。TFCC退行性磨损或撕裂是这些患者的常见表现，MRI对于发现这些改变有帮助。
内容摘自于《肌肉骨骼影像学》，如有侵权，请联系删除。
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本文由济源二院齐豫生编辑审校
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