肱二头肌长头腱病变与诊断

肱二头肌长头肌腱（longheadofbicepstendon，LHBT）损伤是常见的肩关节疾病，临床上主要表现为肩前疼痛及功能障碍。由于LHBT解剖结构特殊，损伤机制复杂，目前针对LHBT损伤的非手术疗法和手术疗法均存在一些局限性。

LHBT的解剖学特点

LHBT起自肩胛骨盂上结节及关节盂唇，经结节间沟出关节囊，在肱骨结节间沟内被腱鞘滑囊包裹，最终在三角肌止点处与肱二头肌短头（shortheadofbicepsten?don）汇合移行为一整块肌腹，远端附着于桡骨结节上。LHBT平均长度（起点至肌腱肌肉移行处）为10.2cm，其中男性LHBT平均长度10.8cm、女性LHBT平均长度9.5cm，与身高成正比。LHBT表面覆盖着由盂肱上韧带、喙肱韧带、肩胛下肌腱的远端和冈上肌腱前侧共同组成的滑轮结构，滑轮结构或“悬吊”是一个关节囊-韧带-肌腱复合体，以稳定在结节间沟的肱二头肌长头腱。

如图1a，喙肱韧带（CHL）、盂肱上韧带（SGHL）、冈上肌（SSP）、肩胛下肌（SSC）；B=LHBT，H=肱骨头，S=盂肱上韧带

LHBT的近端血供由旋肱前动脉升支提供，远端由肱动脉与肱深动脉通过肌腱分支供血，而结节间沟内为乏血管区，因此更易损伤。

LHBT的生物力学

基于肩关节的解剖结构，LHBT的近端受肩关节运动过程中的压缩、剪切和摩擦的影响，LHBT能下压肱骨头，限制其向前上移位，且在屈肘关节或肩关节外展外旋时，起到稳定肩关节前方的作用。

LHBT的病变及损伤类型

01

肌腱炎或腱鞘炎

肱二头肌长头腱原发肌腱炎发生率仅5%，多为继发病变。肌腱表面覆盖滑膜，当肩袖损伤明显时易出现肱二头肌腱鞘炎。

沙漏样肱二头肌长头腱是一种特殊的病理改变，会影响肌腱在滑车沟内滑动，导致肩关节前方疼痛。3a为示意图，3b为实物图。

漏斗样增粗的肱二头肌长头腱是引起肩关节疼痛和上举肩关节丢失的机制之一，类似于扳机指腱增粗和膝关节的半月板的桶柄样机械性阻挡。老年患者可行关节内腱切除，年轻患者可行腱固定。

02

肱二头肌长头腱断裂

肱二头肌长头腱断裂常常发生于年龄＞50岁的人群，约占96%。多为自发断裂或伴有轻微外伤史，是肌腱炎发展过程的表现之一。

常见的断裂位置是盂上结节位置或关节外的腱腹交界处，患者可出现独眼征畸形。

03

肩关节上盂唇前后部损伤（SLAP）

在投掷运动中在举肩过头时由于肱二头肌长头腱的牵拉导致SLAP损伤，属于慢性过劳损伤；摔倒时上臂牵拉所致肱骨头上移压迫盂唇及肱二头肌长头腱的锚定结构，为维持关节稳定，肩袖和肱二头肌长头腱下压，肌腱盂唇复合体受到剪切和旋转应力，只要肩部强力外展、外旋都会导致急性SLAP损伤。以上2种机制是导致肱二头肌长头腱损伤的基础。

SLAP损伤分型如下（Maffet分型）：

对应的SLAP损伤I型（5a）、Ⅱ型（5b）、Ⅲ型（5c）MRI

04

肱二头肌长头腱不稳

肱二头肌长头腱不稳及脱位往往伴随着肩袖损伤病变，尤其是肩胛下肌腱、冈上肌腱。肌腱炎、肌腱局部撕裂和肌腱脱位被认为是肩前部疼痛来源，因为其近端分布大量的感觉神经和交感神经末梢。

重复磨损和创伤导致肱二头肌长头腱滑轮结构的内侧或外侧松弛、脱位，往往伴随着肩胛下肌腱和冈上肌腱等肩袖肌腱损伤。

05

喙突下撞击征

喙突下撞击征是引起肩关节前疼痛的另一个重要原因，是位于喙突下方、肱骨小结节前方之间的滑囊及肩胛下肌腱之间撞击，通过撞击肩胛下肌腱会潜在影响肩袖Pulley结构，因为肱二头肌长头腱通过结节间沟，不会导致其直接损伤，但通过肌腱磨损间接导致肱二头肌长头腱损伤。

LHBT病变的诊断

LHBT病变的诊断需要依据症状、体征及影像学。LHBT损伤主要分为急性损伤、亚急性损伤及慢性退变。

其中急性或亚急性损伤表现为肩前方和（或）上臂前方疼痛，部分患者有肿胀、瘀斑和上肢无力等表现，LHBT断裂后典型的临床表现为前臂二头肌肌腹异常隆起畸形，称之为大力水手症（Popeyesign）；

“大力水手征”

慢性退变则表现为慢性疼痛（肩关节前方）和上肢无力，用力提物、扔球或使用锤子时诱发症状，休息后好转，大部分病人有夜间剧痛(合并肩袖损伤)。

体格检查可见结节间沟压痛明显，熊抱试验（bearhug）敏感性高，而压腹试验（bellypress）和Speed试验的特异性高。

熊抱试验：患侧手掌搭在对侧肩上，手指伸直，手掌朝下，肘关节在身体前面。检查者抓住患者腕部或手掌部抬高上举以施加外旋力量，患者用内旋下压力量对抗。如果患者出现力量减弱,手不能维持在肩上,为抱熊试验阳性。抱熊试验阳性提示肩胛下肌损伤。

压腹试验亦称拿破仑试验：患者将手置于腹部，手背向前，屈肘90度，肘关节向前。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹的力量或肩后伸则为阳性，提示肩胛下肌损伤。另一个方法是双侧压腹部，检查者压肘部，通过肌力来判定肩胛下肌损伤情况。

Speed试验：患者将上肢放在肩关节屈曲、外旋，肘关节完全伸直和前臂旋后的位置。治疗师施加向下的阻力，患者与之对抗。阳性结果为患者表现出肱三头肌肌腱或结节间沟的疼痛。

MＲI和超声是目前诊断LHBT损伤常用的影像学检查方法，而肩关节镜检查则是诊断LHBT损伤的金标准。

参考文献：

[1]李震,等.肱二头肌长头肌腱的研究进展[J].中国矫形外科杂志,.

[2]孙风凡,等.肱二头肌长头肌腱损伤的研究进展[J].中医正骨,.

[3]钟名金,等.肱二头肌长头腱病变的诊疗进展[J].中国运动医学杂志,.

[4]张洪鑫,等.肱二头肌长头腱损伤的特点及其治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志,.

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