美国最新爆炸相关软组织创伤管理

编者按：

据知，截止北京时间8月16日，天津港爆炸事故已造成人死亡，95人失联，更有数百人伤重住院。为此，继8月13日翻译发布《美国CDC给临床医生的知识读本：爆炸和爆炸相关伤害》之后，SIFIC循证团队今天再为大家呈上CurrRevMusculoskeletMed最近发表的《爆炸相关软组织创伤管理》一文，希望作为医务人员的一员可以为天津受难同胞奉献一点微薄之力。

爆炸相关软组织创伤管理作者：SIFIC循证摘要

爆炸相关软组织创伤管理需要采取综合的外科方法，该方法对大范围创伤以及可能存在的严重污染具有充分认识。在十年战争期间，军队外科医生的经验显著提高了目前以下方面的认识，包括减缓感染并发症的最佳手段、尝试软组织覆盖的时间以及确切伤口的有效重建术的选择。软组织损伤合并开放性骨折的情况下，早期使用抗菌药物是开放性骨折最重要的诊疗措施。军队和平民的报道均阐明了，高能量爆炸伤合并重大伤口负担的情况下深部真菌感染的发病率，而且已经有最新治疗方案。重建的类型取决于软组织缺损的区域和位置。军事组织的多个报道表明，软组织覆盖的各种类型和技术具有同样的效果。长期随访将报告这些手术方法在持久性方面的未来前景。

前言

爆炸相关性软组织损伤，由于创伤面大，患者的治疗给外科医生带来了一系列的挑战。与爆炸中心的距离决定了爆炸弹药所致损伤模式的性质。爆炸所致伤害源自通过受害者身体的能量波的传播，同时爆炸的特殊性质造成了不同类别的伤害—一级、二级、三级、四级和五级。很多这样的伤害，碎片相关损伤（二级爆炸伤）和爆炸副产物相关损伤（五级爆炸伤），如辐射、重金属和细菌，均是在这种特殊的环境下造成的。虽然伤口处理的基本原则仍然适用，但爆炸伤还是需要专业方法，可以用于软组织重建和保肢的新策略。此外，爆炸的全身影响（即肺、神经系统和胃肠道）对患者的基础生理机能起重要作用。通常情况下，相关损伤决定后续的重建或软组织覆盖手术的时间。在过去的十年中，军事应急手术给军队外科医生提供了大量爆炸伤，这些爆炸伤都需要血管修复和软组织覆盖。普遍认为，在开放性骨折的情况下，软组织包膜修复在优化骨质愈合和减轻并发症方面起着至关重要的作用。尽管在创伤严重污染的情况下，早期、频繁的清创已经达成共识和广泛认可，但爆炸伤的残肢软组织重建的类型和时间仍然存在争议。虽然战争相关的爆炸伤是产生于特殊情况之下，但十年战争积累的大量数据，潜在地提高目前对这些伤害的认识。本综述简明描述了目前爆炸相关软组织管理的技术水平以及今后需要研究的领域。

译者：覃婷校稿：刘荣辉

早期管理

爆炸相关损伤的严重污染、残余软组织的边缘活性，以及底层的骨创伤特点等需要阶段性的方案，从临时性骨骼固定开始，到血管坏死肢体的再灌注，和彻底、连续的清创。由于患者通常生命垂危，并且较难获得准确的神经血管评估，所以在决定筋膜切开术的手术适应症时应采用低阈值。大面积损伤是处理原则，因为爆炸能量经常会撕开筋膜层，并且使得污染远远超过肉眼可见的初级软组织损伤。应该给伤口纵向拉伸进行彻底的、连续的清创，以充分评估形成的组织坏死的程度，并且清除严重、大量的污染负担。

感染控制

必须认识爆炸，尤其是战争相关爆炸伤亡人员中的感染流行情况。应预先使用广谱抗菌药物，因为伤口常常定植多种病原体。对于开放性骨折，迅速使用抗菌药物是最大限度降低感染的关键治疗原则。多份报告强调，给药时间是降低开发性骨折相关感染率的关键因素。尽管之前有一系列文章建议，在伤害发生3小时之内完成抗菌药物的给药是最理想的（感染率从7.4%降低到4.7%），然而Lack等最近对名Ⅲ型胫骨开放性骨折患者的回顾性调查显示，创伤超过66分钟后才给抗菌药物是感染的独立预测指标(P0.)。

遭受高能机制导致的复杂软组织创伤特别容易发生深部真菌感染（IFI），大多可能源于穿透性创伤和气溶胶化的环境物质。NeblettFanfair等最近报道了年在密苏里乔普林的龙卷风中13名伤者的情况分析。在这个群体中，死亡率非常高（13人中死亡5人，死亡率39%），所有的深部真菌感染都发生于伤害最严重的部位。对爆炸相关的军人受伤情况调查显示其特别容易发生深部真菌感染。Warkentien等则阐述了阿富汗战争中伤亡人员的深部真菌感染的特性。在18个月期间，每季度平均有名患者（区间，95-名患者）从阿富汗撤离，其中平均有5名患者（区间，0-12名患者）被诊断为深部真菌感染，所有这些患者都是爆炸伤亡人员。爆炸相关的、经培养证实的深部真菌感染（37名患者）的常见情况包括：78%的患者创伤性截肢（29名），68%（25名）多个肢体截肢，68%（25名）有严重的生殖器和会阴创伤，在伤害后的最初24小时内需要大量输注血制品（平均输注30单位的浓缩红细胞和血浆）。最常见的分离病原体是毛霉菌（69个霉菌培养基中有9个，13%）。通常平均21天（区间，从伤害开始的18-35天）内，由主治外科医生审慎评估决定，在伤口被认为“清洁”之前需要进行11次手术（区间，7-16个清创，和/或截肢修复）。这一系列的总死亡率是14%（5/37），其中至少有3名（8%）患者的死亡可以部分归因于深部真菌感染。或许最值得注意的是，从伤害到诊断深部真菌感染的平均时间为10天（区间，6-14天），这强调了在爆炸情况下识别可疑深部真菌感染高危指标的重要性。

年，美国国防部联合战区创伤系统（DepartmentofDefense’s(DoD)JointTheaterTraumaSystem）发布了一份临床实践指南，重申了爆炸损伤特点（表1），应该提高深部真菌感染和恰当管理方式显著特征的认识。此外，在两次连续清创术后发生进行性组织坏死的个体应主张可疑真菌感染的高危指标。在这种情况下，应该启动伏立康唑或两性霉素B脂质体的抗真菌治疗，并同时咨询感染专家。应该局部使用抗真菌药物，并且准备几种不同的方法（表2）。在经培养证实或者高度怀疑深部真菌感染的部位，建议外用抗细菌和抗真菌药物滴剂。滴剂可以用两性霉素B脂质体mg，伏立康唑mg，妥布霉素1.2g和万古霉素1g来共同制成。

表1深部真菌感染的危险因素

表2局部抗真菌溶液配制（0.%Dakin溶液）

译者：唐雨萌校稿：覃金爱

负压创伤疗法

负压创伤疗法（NPWT）临时创伤管理已经成为进行复杂肢体创伤治疗的有效手段，采用一种耐用装置来临时覆盖。它可以方便伤口管理，去除水肿，促进肉芽和血管生成，减少伤口表面积，从而可能提高一期延迟缝合或减少所需组织覆盖量。在复杂开放性骨折患者中，与标准敷料相比，已证明NPWT可以减少感染率。提倡在NPWT敷料中添加各种辅料，包括深部引流材料和含银敷料，以提高降低细菌载量的效力。局部使用抗菌药物可以通过放置聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥（简称丙烯酸骨水泥，又称PMMA骨水泥）玻璃粉扩散到周围组织，这也是一个很有吸引力的选择：在周围伤口创面里面增加局部抗生素的浓度可以降低感染率，尤其是在放置后24~48小时。然而，在接近聚甲基丙烯酸甲酯珠粒施加于NPWT也引起了一些担忧：关于增加伤口创面抗菌库负压环境的局部效果。然而，Stinner等人表示与单独使用PMMA玻璃粉相比，在抗菌药物浸润的PMMA玻璃粉袋中增加NPWT，会降低伤口流出物中抗菌药物的水平，导致更高水平的细菌持续生长。目前，尚无比较NPWT与“PMMA玻璃粉+NPWT”对降低伤口感染总体发病率方面的研究。最终，NPWT对于确定性创口缝合可能仍然是个问题，对NPWT减少局部抗菌药物浓度的可能性与上述处理软组织伤口的优点必须权衡。

软组织覆盖的时间

长期以来，主要基于Godina的研究工作，很多作者都主张严重缺陷早期覆盖（受伤后72小时内）的原则，尤其患者合并骨折的情况下。然而，考虑到以下钝挫伤的结果，虽然这些结果很多都支持这种方法，但是应用“修复和拍打”技术的成功实践值得进一步推敲。从军队外科医生治疗爆炸伤的经验得出的最新数据表明，大量的软组织缺损、明显可见的严重污染会阻碍早期缝合/覆盖，延迟重建，这些与成功的合理预期接近。虽然早期软组织覆盖在治疗战争相关爆炸伤方面然是优先选择，但是在进行所有后续的软组织手术之前，底层的伤口创面必须是清洁并有活性的。

重建的注意事项

当处理爆炸伤口时，重建阶梯作为指南，指引在采用一系列覆盖技术进行软组织缺陷管理时做出决策，这一系列覆盖技术在缝合方法的复杂性方面有进展。局部伤口护理，一期缝合，分层皮肤移植（STSGs），局部皮瓣，带蒂皮瓣和游离皮瓣都是适用于处理涉及软组织覆盖情况的重要技术（或梯级）。阶梯的逐步发展是由潜在伤口的严重性决定的。然而，在爆炸伤的情况下，覆盖方法做法复杂性的快速升级是很有必要的。在这种意义上而言，把重建阶梯当作“电梯”可能更容易被理解。有大量失活组织需要频繁清创的创伤区域，会消除简单、低梯级重建阶梯的效用。

真皮替代品

尽管真皮替代品对于传统的重建阶梯并不是不可或缺的，但是他们在解决合并无活性真皮全层肢体创伤方面具有重大价值。遵守其有效应用的原则对确切性覆盖的持久性是至关重要。Integra双层创伤模型（IntegraLifeSciences,Plainsboro,NJ,andGraftjacket,KCI,SanAntonio,TX）是一种真皮替代物。这种材料由两层组成：一层牛腱胶原层交联葡糖氨基葡聚糖和一层硅胶或聚硅氧烷。胶原蛋白层施加到伤口创面，通过原生血管及肉芽方式合成一体。在此过程中，硅胶层保持水分，同时增强强度和抵抗底层再生的剪切力。硅氧烷层最终要被清除，要么适应邻近组织的表皮增殖，要么为适用于较大创伤的分层皮肤移植（STSGs）提供基础，后者通常在最初应用后约14-21天进行（图1）。将捐赠的人体皮肤采用组化试剂去除所有细胞成分但保留供体组织的支架，制成Graftjacket（KCl公司，圣安东尼奥，德克萨斯州）---另一种可用于复杂软组织重建的真皮替代物。是一种单层结构的形式，与Integra原理非常类似，为真皮的生长和血管浸润提供基础。

译者：赵丽华校稿：陈文森

最近的一项系统综述中，回顾了13篇年至年间发表的有关含细胞真皮替代物治疗软组织创伤的报告，数位作者提告了在战时使用Graftjacket治疗肢体爆震伤的功效。Foong等报告了7名患者（11处创伤）使用Integra的情况，这些患者遭受简易爆炸装置（IED）相关肢体伤害需要截肢。使用前，这些作者均提到了在两性霉素和环丙沙星混合溶液中浸泡Integra的做法。受试者的伤口面积占体表总面积（TBSA）的5%（区间1％-11.5%），在这些伤口上使用Integra之前，均进行了有6.1次（区间4-11）手术。从受伤到使用Integra治疗平均时间为11.6天（区间6-24天）。有八处创伤Integra“接受良好，二处创伤部分接受（定义为65-85%接受），一处创伤彻底失败。最终所有的创伤愈合情况满意，但作者对“满意”结局未进行具体解释。文献未提及严重并发症，所有的创伤最终均覆盖了分层皮肤移植（STSGs）并愈合满意。Helgeson等提供了使用Integra一段时间后联合STSGs治疗16处，大小从15到cm2不等、暴露肌腱及/或骨骼的爆炸伤的数据。创口上放置Integra平均19天（14-28天）后开始进行STSG。有13处（83%）重建认定为“成功”，其定义为持久而美观的修复。其余三处（17%）尝试了伤口覆盖但愈合失败的伤口，均伴有无骨膜的骨骼暴露。成功愈合的伤口，均在伤后46天内（20天-天）使用Integra，且患者在使用Integra前均进行了平均8.5次的清创术。相比于Integra，有关运用Graftjacket治疗爆炸相关软组织损伤患者的数据较少。而且迄今为止，尚无对这两种皮肤替代物治疗爆炸相关软组织损伤结局的比较研究。不过无论选择何种材料，经过一系列的清创术后，在清洁的创面上使用真皮替代物是很有必要的，否则会发生感染，继而进行STSG也会失败。

选择软组织覆盖物：文献综述

皮瓣覆盖仍然是处理复杂软组织伤的重要手段，而且毫不奇怪，经过十年战争，该领域提供了大量的数据。Tintle等对4年到9年间一所三级转诊机构，利用皮瓣治疗战时爆炸相关软组织损伤情况进行了回顾性调查研究。使用皮瓣重建的75例患者，其中59例为带蒂皮瓣，其余16例为游离皮瓣。重建前平均进行了5次清创术，平均重建时间为21天。40%的创伤(30/75)病原学检测结果阳性，最常见的病原菌为不动杆菌属。总体来说，这些作者们称皮瓣移植成功率和保肢率分别为97%和93%。Kumar等也报道了类似研究数据，尽管其研究仅限于32例上肢软组织重建，其中84%为爆炸伤（20/23）。治疗前臂软组织创伤使用筋膜皮瓣(筋膜皮肤和筋膜脂肪)，而治疗肘部和上臂创伤则使用更大的肌肉皮瓣(类型没有详细说明)。确定覆盖前平均进行了6次清创术，确定软组织重建的平均时间是31天。这些报道称其总体成功率是96%。报道显示这些病人中创面培养阳性占46%，其中分离出的不动杆菌属占75%。

图1案例：一名49岁的男性患者，左上肢软组织缺失。

受伤初期（a）

Integra双层基质使用2周后（b）

Integra双层基质使用3周后（c）

分层皮肤移植（STSG）6个月后（d）

译者：付婷婷校稿：廖丹

用于覆盖复杂软组织缺损的皮瓣类型取决于患者受伤的部位和供体部位的潜在活性(图2和3)，而何种皮瓣（游离皮瓣和带蒂皮瓣、肌肉皮瓣和筋膜皮瓣）是重建手术成功的最佳选择，仍存在争议。Pollack及其同事认为游离皮瓣比旋转皮瓣更好，但最近此观点受到基于战争相关性开放性胫骨骨折的研究数据的挑战。从军队外科医生治疗67例IIIB型开放性胫骨骨折的经验来看，其中80%（54例/67例）继发于爆炸事件，在使用游离皮瓣和旋转皮瓣的治疗组之间，无论是骨愈合时间还是感染发生率都没有显著差异（P值分别是0.99、0.49）。此外，两组相较，使用旋转皮瓣的患者，其再次手术和随后的截肢发生率都明显更低(P值分别是0.05和0.03).

图.2根据受伤部位选择上肢皮瓣重建手术的类型

图.3下肢皮瓣重建手术的类型选择基于受伤的部位

Sabino等开展的一项大型回顾性调查的结果显示，3年至年间，在一家三级转诊中心完成了例皮瓣移植手术（例带蒂皮瓣和例游离皮瓣，其中例肌肉皮瓣、例筋膜/穿支皮瓣），相较于筋膜皮瓣/穿支皮瓣，肌肉皮瓣的失败率明显较高(6%和13%,P=0.)。但两组间在感染率、骨髓炎、截肢率等方面均无显著差异。在这个研究中皮瓣覆盖前平均进行5次清创术，进行皮瓣覆盖的平均时间是19天。并发症的发生率约30%（99例发生并发症），局部坏死和皮瓣感染是最常见的并发症。4个患者（少于1%）在皮瓣移植失败后行了截肢术。作者将此研究系列中相对较高的并发症发生率归因于战争所致的爆炸伤，因为其受伤面积大，污染严重。总的来说，作者证实了以下几个关键问题：第一，对于复杂软组织的重建修复，筋膜/穿支皮瓣植入即使不比肌肉皮瓣更好，至少效果也是一样的。第二，这些皮瓣在需要进行二次手术时可能是优先选择的，比如肌腱修复、神经修复和骨移植术，因为作者认为这些皮瓣不太可能附着于这些深部组织上面。第三，筋膜皮瓣/穿支皮瓣可能更适于保存肌肉的术后康复治疗，虽然其远离受伤区域，但是这对于保证活动性能和保持稳定性是必不可少的。

结论

在过去十年内发表的爆炸所致软组织伤的多数数据中，其研究对象均是由于某种原因遭受战争伤的人，或许这些研究结果对于普通民众的普遍适用性有限，但也许以后能证实其对平民群体伤亡事件的管理是有用的。一般来说，现役服务的成员倾向于年轻人，是患者中身体素质更好的组，从理论上来说在爆炸事件中具有更高程度的生理贮备能力，对于伤害的忍耐力更为惊人。此外，因为军队后勤保障所特有的航空医疗撤离渠道，以及存在紧急排除的系统性疾病，这些病人的确切重建修复手术常常被延误。尽管存在这些延误的情况，对重建修复毁损性的软组织创面所付出的努力产生了累积的结果，并且从治疗爆炸伤人员中学到了不少经验教训。

译者：李婧闻校稿：乔甫

原文请看：SheeanAJ,TintleSM,etal.Softtissueandwoundmanagementofblastinjuries.CurrRevMusculoskeletMed.Sep;8(3):-71.doi:10./s--9-x.

文献检索：傅建国

复校和编写：刘荣辉

[本文图片来源于互联网，如有侵权请告知]

图文编辑：小小牧童

审稿：陈文森胡必杰

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