荐读闭合复位克氏针阻挡加压法治疗新鲜骨性

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作者：王武韩小平翟生崔泳

作者单位：新疆医院骨一科

目的探讨闭合复位克氏针阻挡加压固定技术治疗新鲜骨性锤状指的手术方法和临床效果。方法自年6月至年5月，我们对20例新鲜骨f生锤状指患者采用闭合复位骨块，一枚克氏针弹性阻挡加压固定撕脱骨块，另一枚克氏针固定DIP，两枚克氏针通过末端的弯钩相互加压。术后3周解除克氏针之间的加压装置，6~7周拔除克氏针，加强功能锻炼。结果本组患者骨折均解剖复位，骨性愈合，随访6~24个月，平均10.5个月。按Patel等评定方法评定：优11例，良7例，可2例。结论闭合复位克氏针阻挡加压法治疗新鲜骨性锤状指操作简便，固定可靠，恢复良好，并发症少。

指损伤；治疗结果；骨性锤状指；克氏针

锤状指是I区伸肌腱断裂、止点撕脱或伴撕脱骨折引起的DIP屈曲畸形及伸直功能障碍，伴有伸肌腱止点撕脱骨折者称为骨性锤状指，保守治疗易造成复位不良或畸形愈合，常导致“鹅颈”畸形，通常需要手术治疗。手术方式众多，各有优劣。自年6月至年5月我科应用闭合复位阻挡加压克氏针技术治疗骨性锤状指20例，取得了较好效果。

资料与方法

一般资料

本组共20例，男12例，女8例；年龄18～49岁。均为单手指新鲜闭合性损伤。运动损伤7例，工作时挤压伤6例，摔倒戳伤4例，日常生活损伤3例。左手8例，右手12例。示指3例，中指2例，环指6例，小指9例。受伤至手术时间为2h至8d，平均7h。所有患者就诊时均表现为典型的DIP屈曲畸形，主动伸DIP功能丧失，手部x线侧位片均发现有末节指骨撕脱骨折。按照Wehbe和Schneider分型(I型，骨折无脱位；Ⅱ型，骨折并半脱位；II型，干骺端损伤。各型又分3个亚型：a，骨折片小于关节面1／3；b，骨折片为关节面1／3~2／3；C，骨折片大于关节面2／3)：Ia型2例，Ib型15例，Ⅱb型3例。

手术方法

指根部神经阻滞麻醉。首先极度屈曲DIP，并牵引撕脱骨块使其尽可能恢复到原来的位置，透视下紧贴撕脱骨块的背侧缘经伸肌腱中央束穿人一枚直径1mm的克氏针，呈斜35°～45°方向钻人中节指骨头并穿出掌侧皮质。然后尽量背伸DIP使末节指万方数据骨与撕脱骨块复位，并最大程度贴紧。最后保持DIP于背伸5°～10°位，自指尖钻人另一枚直径1mm的克氏针，直至中节指骨基底部，固定DIP于轻度过伸位。透视如撕脱骨块复位不满意，则重新复位同定直至骨块复位满意。指背侧克氏针于离指尖1cm处折弯成“鱼钩”状与固定DIP之克氏针弹性固定以维持加压。

术后处理

无需辅助其他外固定，所有患者均于术后疼痛缓解后即可进行患指掌指关节主动屈伸功能锻炼及近指间关节部分功能锻炼。术后3周解除2枚克氏针之间的加压装置(鱼钩样装置)，6~7周复查x线片后拔除克氏针，并逐步加强DIP主动屈伸功能锻炼。

结果

术中一次手术成功率为85％，其中1例因背侧阻挡克氏针角度过大影响骨块复位，另1例因阻挡克氏针角度过小，打人中节指骨头中央而影响DIP背伸；还有1例因阻挡克氏针未经过伸肌腱中央束，复位时未能有效固定撕脱骨块，均经透视下再次复位固定后位置满意。术后无一例患者发生克氏针断裂、滑出、针孔感染、皮缘坏死，仅1例出现甲板畸形(甲根部出现纵行条索)。

术后复查x线片，20例锤状指均获得良好复位和固定。随访6～24个月，平均10.5个月，骨折均愈合。依据Patel等制定的锤状指疗效评价体系评估。优：主动伸展和屈曲DIP的范围与健侧关节相同，患指无疼痛，外形很满意，本组11例。良：与健侧关节相比，患指DIP有少于的主动伸展限制，屈曲正常，无疼痛，患者对外形满意，本组7例中：与健侧未受伤关节相比，患指DIP有10°～20°主动伸展限制，屈曲无受限，无疼痛．但是患者对外形不满意，本组2例。差：症状与术前相比无改善，或与健侧关节相比，患指DIP有大于20°主动伸展限制，和／或屈曲受限，和／或疼痛，患者对外形不满意，本组0例。典型病例(图1)。

图1典型病例，40岁，右小指外伤后1周，锤状指畸形A术前患指x线B术后患指x线C术后患指外观D术后4周患指x线E术后4周患指外观F取出克氏针后患指外观

讨论

目前对于撕脱骨块大于或等于DIP1／3关节面的锤状指多采取手术治疗，主要有切开复位加压克氏针固定、切开复位末节关节固定加抽出钢丝骨块固定、切开复位微型锚钉固定等。骨性锤状指治疗的目标是恢复伸肌腱的止点，而骨一骨愈合的强度远远大于腱一骨，所以治疗骨性锤状指最好的方法是解剖复位固定。Ishiguro法是DIP屈曲下的背伸阻挡克氏针技术，疗效较好，并得到了广泛的应用和改良，微创复位固定降低了并发症的发生几率，但这种关节屈曲位的固定也容易引起DIP屈曲挛缩及伸肌腱张力增加，导致肌腱局部血供差，肌腱变性拉长，背伸受限。微型锚钉法也是目前流行的治疗方法，但排异反应、皮肤红肿、线结外露等并发症比克氏针明显增多。克氏针加压固定法比微型锚钉法手术费用低，固定可靠，骨折愈合后能恢复完整的解剖结构，更符合生物力学要求。

我们遵循Ishiguro法的微创复位原则，并进行了改良，将DIP固定于背伸5°至10°位，此种背伸位固定有以下优点：(1)伸指位同定DIP，有利于缓解伸肌腱张力，有利于肌腱的血运及骨折的愈合；(2)可以减轻DIP掌板挛缩，有利于后期功能练习；(3)DIP过伸位的固定自然形成2枚克氏针对骨折断端的有效加压，再结合术后克氏针之间的弹性加压，加压效果更佳；(4)当解除固定后由于DIP的屈曲趋势，使DIP逐渐回到0°位，避免了屈曲位固定后造成的背伸欠佳弊端。

我们还将固定DIP的斜向克氏针改良为轴向贯穿的克氏针固定，并在前2周将2枚克氏针以“鱼钩”样装置加压，使骨块问的加压效果更佳，固定更为可靠。而3周后及时解除加压装置又缓解了对指背侧皮肤的压迫刺激，减少了皮肤及指甲畸形并发症的发生几率。本组病例均为微创手术，术后无感染发生，未发生撕脱骨块不愈合，仅有1例发生指甲畸形。

术式的优点：(1)闭合复位，创伤小，无需切开软组织及关节囊，减少术后肌腱粘连的机会，有利于早期进行功能锻炼；(2)固定牢靠，克氏针弹性加压，有效避免骨折块破碎，同时能产生动力加压效果，且压力与骨折线垂直，更具有生物力学优势。而3周后解除2枚克氏针之间的加压又缓解了对局部皮肤和甲床的刺激，减少了并发症；(3)2枚克氏针进针均在矢状位，对骨折的加压效果好，并且避免了Ishiguro法斜向同定DIP时损伤指动脉及指神经的风险；(4)取针方便，后期体内无内植物及固定线结残留，减少内植物及线结反应导致的感染、皮肤坏死、溃疡形成及骨外露等并发症的发生率；(5)固定DIP于5°至10°过伸位，缓解了伸肌腱的张力，有利于肌腱的血运及骨折的愈合；减轻了DIP掌板挛缩，有利于后期功能康复。不足之处：(1)闭合复位需在透视下进行，增加了手术中的辐射暴露，且有骨折复位不良可能，反复穿针增加了对关节面的损伤；(2)过伸位固定使侧副韧带处于松弛位固定，后期增加了DIP屈曲功能练习的难度；(3)2枚克氏针早期的弹性加压，仍对指背皮肤及甲床有刺激，有发生皮肤坏死及甲板畸形的可能，所以需早期解除加压，骨折愈合后早期取出阻挡克氏针。

手术注意事项：(1)准确选择克氏针进针点，力争一次成功，避免反复穿刺及钻孔引起松动，肌腱及关节面损伤；(2)克氏针直径以1mm为宜，太细则强度和弹性不足，太粗则副损伤增大，增加操作难度；(3)背伸阻挡克氏针进针角度要控制在35°至45°，角度太小容易对指背皮肤造成压迫，角度太大则影响骨块的复位以及对骨块的加压效果；(4)固定DIP的克氏针应偏掌侧，勿穿及背侧骨块，以免影响背侧骨块复位；(5)避免克氏针过度加压，损伤甲基质，影响甲板生长。

参考文献略

文章发表于《中华手外科杂志》年6月第34卷第3期

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