手术技巧陈旧性前臂纵向不稳的治疗新方法
2020-9-19 来源：不详 浏览次数：次长沙白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/zjdy/171025/5789675.html
虎群盛，博士
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骨科学院
第天：原装的可能是最好的。
参考文献：ANovelAlgorithmicApproachtoChronicForearmLongitudinalInstability.TechniquesinHandUpperExtremitySurgeryVolume22,Number3,September
经典的Essex-Lopresti损伤包含桡骨头骨折、骨间膜损伤和下尺桡关节脱位。据文献报道在桡骨头骨折时有20%的Essex-Lopresti损伤被漏诊。陈旧性Essex-Lopresti损伤往往带来肘部、前臂和腕关节的疼痛和活动受限。既往手术方式无法恢复正常的解剖结构和长度，导致慢性肘部、腕部疼痛。
图1A腕关节前后位片示桡骨远端关节外骨折，图B和C侧位和前后位肘关节片示桡骨头的关节内移位型骨折。
第天，在近期的TechniquesinHandUpperExtremitySurgery杂志上，针对陈旧性Essex-Lopresti损伤，美国学者ToddA.Rubin介绍了一种恢复前臂长度、旋转等功能的新的治疗流程。欢迎查阅分享，感谢鼓励支持。
适应症和禁忌症
适应症：和对侧相比桡骨向近端移位大于1-2cm；下尺桡关节和上尺桡关节脱位。
禁忌症：活动性感染，患者依从性差，严重的软组织损伤/疤痕，缺少临床症状。
图2A和B前后位和侧位片示桡骨远端骨折固定后远端尺桡关节脱位。C肘关节侧位片示桡骨向近端移位，上尺桡关节脱位。
手术技巧
桡骨向近端移位
对于前臂陈旧性纵向不稳来说桡骨向近端移位是最难处理的问题。文献报道的缩短尺骨的方法以减少尺骨撞击和下尺桡关节脱位。但它没有解决桡骨向近端移位和上尺桡关节脱位的问题，而且还会导致肘部和腕部的活动受限。我们的方法是在前臂放置环形外固定架架，经皮向桡骨中置入4个半针（图3、4），通过计算机计算，每天向远端牵开1mm，牵开的时间取决于桡骨短缩和下尺桡关节复位的情况。
图3前臂环形外固定后影像。A和B前后位和侧位显示桡骨动力化后下尺桡关节复位。C侧位前臂X线显示上尺桡关节复位，关节对位良好。
图4前臂环形外固定架外观图
一旦桡骨长度恢复到解剖长度后，再进行第二次手术。使用空心螺钉经皮固定上、下尺桡关节（图5）。这样就可以去除外固定架，同时维持关节复位。手术后将患者转诊进行职业的肘部、腕部和手指关节活动度治疗。
图5A和B前后位和侧位X线显示桡骨动力化和经皮螺钉固定，上下尺桡关节均得到复位。
重建骨间膜
为了防止桡骨再次向近端移位，必须重建骨间膜，尤其是中间束这个最厚的韧带。我们倾向于使用同种异体骨-肌腱-骨组织，双切口进行手术。也有文献报道使用掌跖肌腱、旋前肌腱、跟腱等。
在桡侧腕伸肌背外侧，肱桡肌和桡骨腕伸肌之间距离桡骨茎突12cm处做桡侧切口（图6A）。沿皮肤切口线做一条21°的斜线，代表骨间膜中间束的正常角度（图6B）。尺侧切口位于尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间，距离尺骨茎突越6cm（图6C）。显露桡骨和尺骨之后，使用一个大弯钳在肌腱下方和骨间膜上方制造隧道（图6D-F）。
图6重建骨间膜中间束的手术入路。A桡侧切口位于前臂背外侧。B采用尺子来评估移植物的角度。C沿尺骨做尺侧切口，距离尺骨茎突约6cm。D-E显露尺桡骨。F使用大弯钳为移植物制造隧道。
在手术台上对移植物进行预钻孔（每个骨块中要有2个孔可以置入3.5mm螺钉）（图7A-D）。将移植物穿过隧道，使用缝合线以合适张力固定到尺骨和桡骨上（图7E-F），作者更喜欢以拉力螺钉的置入方式在桡尺骨伤分别置入2枚螺钉固定移植物。
图7使用骨-肌腱-骨移植物来重建骨间膜中间束的方法。A在手术台上准备移植物。B在移植物上预先置入3.5mm螺钉。C缝合以便穿过隧道。D和E使用大弯钳置入移植物。F按照拉力螺钉固定方式用3.5mm螺钉固定移植物。
既往置入固定上下尺桡关节的螺钉要固定6周，以保护骨间膜的修复和移植物的骨长入（图8）。一旦移植物愈合后，进入手术室拆除固定上下尺桡关节的螺钉（图9-10）。通过训练，患者可以火法完前臂的旋转。
图8移植物固定后的前后位和侧位X线片。保留经皮固定螺钉6周以便移植物的骨长入。
图9A-B前后位和侧位X线显示去除经皮螺钉后下尺桡关节依然在位。C肘关节侧位X线片显示上尺桡关节在位，桡骨长度维持。
A-B移植物置入后6个月的前后位和侧位X线片显示上、下尺桡关节在位。
图11典型病例。55岁女性，右上肢车祸伤，对桡骨远端和桡骨近端进行了固定（图1、图2），但是漏诊了ELL损伤。2个月后因为肘、腕关节疼痛和活动受限就诊。按照前文介绍的方法进行了手术。术后1年随访时的大体照片。A肘关节弯曲伸直，B屈曲，C肘关节旋前。C-D患者在骨间膜重建后去的了30°的旋后，总体满意。
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