骨科常见损伤踝关节扭伤

北京白癜风专科治疗医院 http://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/yyjs_bjzkbdfyy/

1患者教育：脚踝扭伤(基础篇)

脚踝扭伤有何后果？

扭伤脚踝时，踝关节会向特定方向过度扭转。脚踝内部的坚韧带状组织(即韧带)把不同的骨骼束在一起。扭伤会造成其中1条或多条韧带牵拉过度，甚至撕裂(图1)。这可导致疼痛和肿胀，以及脚踝不稳定并难以承重。

脚踝扭伤有何症状？症状包括脚踝疼痛、压痛、肿胀和瘀斑，患足还可能难以定向活动。此外，一些扭伤的脚踝无法承重。

有针对脚踝扭伤的检查吗？看情况。医护人员查体和询问病史应能判断有无扭伤，他可能会向不同方向转动患足，以观察您的疼痛情况并鉴别脚踝松弛程度。

有时可能需要X线检查来确定有无骨折。医生可能安排超声检查，已确认有无韧带损伤。

何种情况应就诊？包括：

●受伤的脚踝可能无法承重

●脚踝畸形或歪斜

●脚踝不稳定，例如，爬楼时脚踝“打软”

不确定损伤程度时，也最好就诊。

脚踝扭伤如何治疗？用单词“RICE”来联想记忆脚踝扭伤的治疗，各字母分别代表：

●休息(Rest)–使用拐杖和停止足部活动以便休息脚踝。

●冷敷(Ice)–用冷凝胶袋、冰袋或冷冻蔬菜袋敷脚踝，每1-2小时1次，一次15分钟。冰(或其他冰冷物)与皮肤之间需垫上薄毛巾。损伤后应冰敷至少6个小时，甚至损伤后2日内的冰敷可能都会有用。

●加压(Compression)–即需用弹性“加压”绷带缠绕脚踝，以便轻微加压，这有助于减轻肿胀和支撑脚踝。医护人员会教您这一操作。应避免压力过大阻断患足血供。

●抬高(Elevation)–抬高患足到心脏平面以上，例如，躺卧时用枕头或毯子垫足，坐着时将患足放在桌子或椅子上。

您可以服药镇痛，例如，对乙酰氨基酚(商品名：Tylenol等)、布洛芬(商品名：Advil、Motrin等)或萘普生(商品名：Aleve等)。

轻微的扭伤通常无需夹板固定患侧足部和脚踝，严重时可能有此需要。

偶尔还需手术修复脚踝扭伤引起的韧带撕裂。

有办法促进改善症状吗？有。特定的锻炼能促进多数脚踝扭伤更快痊愈。合适的锻炼取决于扭伤类型及其程度，请就此询问医生。

应逐渐缓慢加强患侧足部和脚踝的活动。康复期间使用脚踝支具或夹板可能更容易完成某些活动。

2踝关节扭伤（医生版）

Author:KarenLMaughan,MD

翻译:祁磊

引言踝关节损伤是初级保健诊所和急诊科中最常见的损伤之一[1-3]。其多为扭伤，即至少一根韧带拉伤、部分断裂或完全断裂。

踝关节韧带为踝关节提供机械稳定性、本体感觉信息以及定向活动能力。反复发生踝关节扭伤会导致功能不稳和正常踝部运动能力及本体感觉降低，进而引起反复受伤、慢性不稳、早期退行性骨改变与慢性疼痛[4]。急性踝关节扭伤会导致患者数日无法工作，以及无法参加体育活动。

本文将总结踝关节扭伤的评估和非手术治疗。踝关节骨折详见其他专题。(参见“成人踝关节骨折概述”)

流行病学和危险因素踝关节扭伤极为常见，是急诊科和初级保健诊所最常处理的损伤之一。其中大多是外侧踝关节扭伤；大多是在运动时发生[3,5-8]。一篇纳入前瞻性流行病学研究的系统评价表明，成年女性的踝关节扭伤发生率高于成年男性，儿童和青少年的踝关节扭伤发生率高于成人[3]。(参见下文‘踝关节扭伤的分类’)

针对踝关节扭伤文献的系统评价发现了许多内在和外在危险因素[5]。外侧踝关节扭伤的内在(即患者相关)危险因素包括：背屈受限、本体感觉减弱和缺乏平衡。主要的外在(即环境)危险因素似乎是运动类型，室内运动的风险最高[3]。一篇系统评价表明，外侧踝关节扭伤发生率最高的项目包括弹跳有氧球(aeroball)、篮球、室内排球、户外运动和攀岩[5]。在天然草皮(而非人工草皮)上踢足球和担当后卫会增加踝关节扭伤风险，打排球时的跳起后着地也会增加此风险。应识别可改变的危险因素，并在预防和康复项目中加以处理，以降低复发风险。(参见下文‘康复锻炼’和‘预防’)

踝关节扭伤的分类

部位—损伤机制常会决定扭伤部位(图1)。

外侧踝关节扭伤—最常见的踝关节损伤机制为跖屈足部内翻(图2)，

这会损伤踝关节的外侧韧带复合体。该韧带复合体包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带(图3)。

随着外力增加，此复合体内的韧带会按照一定顺序发生损伤。

大多数踝关节扭伤都首先累及且只累及距腓前韧带。较强的外力会导致距腓前韧带和跟腓韧带同时断裂，引起踝关节严重不稳。跟腓韧带单独损伤的情况不常见。而较强的外力会损伤3条韧带。此类损伤虽不常见，但会严重影响日常活动能力，且更常伴有严重的神经损伤[9]。

内侧踝关节扭伤—内侧三角韧带复合体(图4)

是最强韧的踝关节韧带，因此不常受损。踝关节被迫外翻会损伤该结构，但三角韧带十分强韧，所以此时更常发生内踝撕脱性骨折。

下胫腓联合扭伤(高位踝关节扭伤)—踝关节背屈和/或外翻可能会损伤下胫腓韧带联合结构，其包括胫腓前韧带、胫腓后韧带、胫腓横韧带以及骨间膜(图5)[10]。

它们都是踝关节保持稳定的关键。下胫腓韧带联合损伤会引起慢性踝关节不稳，并且更可能导致踝关节反复扭伤以及异位骨化[11]。下胫腓联合扭伤在所有踝关节扭伤中占1%-11%，在身体接触性运动中的发生率更高[12]。下胫腓联合踝关节损伤详见其他专题。(参见“下胫腓联合踝关节损伤(高位踝关节扭伤)”)

分级—踝关节扭伤一般分为Ⅰ-Ⅲ级，依据是临床体征和功能丧失情况：

●Ⅰ级扭伤源自韧带轻度拉伸，存在微观撕裂。患者有轻度肿胀和压痛。检查中无关节不稳，患者能够负重和行走，只伴轻微疼痛。由于损伤轻微，诊所中不常见到此类患者。

●Ⅱ级扭伤更为严重，涉及韧带不完全撕裂。患者有中度疼痛、肿胀、压痛和淤斑。检查可见轻至中度关节不稳、关节活动度受到一定限制，且有功能损失。负重和行走时疼痛。

●Ⅲ级扭伤涉及韧带完全撕裂。患者有重度疼痛、肿胀、压痛和淤斑。检查可见明显的机械性关节不稳，以及严重的功能和活动度下降。患者不能负重和行走。

尽管级别更高的扭伤涉及更严重的韧带损伤，但康复时间不一定与扭伤分级成正比。

临床评估

病史—评估踝关节损伤时需要详细采集病史。必须确定以下几点：

●用于指导后续检查的损伤机制(图1)。

●患者受伤后能否行走，该信息有助于骨折风险分层。

●受累踝关节有无既往损伤，因为踝关节扭伤者再次扭伤同一踝关节的可能性更高；一项针对篮球运动员的研究发现，踝关节重复扭伤的可能性约为首次损伤的5倍[13]。

体格检查—踝关节的体格检查包括视诊、触诊、确定负重能力以及针对损伤的诊断性操作。

●寻找有无肿胀和淤斑。

●触诊整个腓骨(下胫腓联合损伤可能合并近端腓骨骨折—Maisonneuve骨折)、胫骨远端、足部及跟腱。若触诊跟腱发现压痛或组织缺陷，则应行腓肠肌挤压试验。(参见“非跟腱踝关节肌腱病”)

检查渥太华踝关节准则指定的区域有无压痛：外踝后缘或外踝尖；内踝后缘或内踝尖；第五跖骨基底部；以及足舟骨。(参见下文‘渥太华踝关节准则’)

胫骨或腓骨远端压痛可能提示与内翻或外翻损伤有关的骨折(参见下文‘渥太华踝关节准则’)。韧带处压痛不具有特异性，但通常提示损伤。

伴有胫腓远端关节压痛而无显著肿胀的外翻或过度背屈损伤(图片1)可能提示下胫腓联合扭伤。

触诊距小腿关节线发现积液和疼痛(图片2)

可能是提示距骨与腓骨/胫骨之间的直接创伤造成了距骨穹窿骨软骨骨折。

●检查踝关节在轻柔的被动内翻和外翻时有无疼痛。外侧踝关节扭伤时，疼痛随踝关节被动内翻而加剧，而内侧(三角)韧带扭伤时，疼痛随踝关节外翻而加剧。

●实施特定的检查操作(见下文)，包括挤压试验、外旋应力试验、前抽屉试验以及距骨倾斜试验。这些检查虽有帮助，但尚未得到严格研究[14]。

如果没有肿胀和淤斑，查体操作没有引起疼痛，并且不满足渥太华踝关节准则中的影像学检查标准(参见下文‘渥太华踝关节准则’)，那就不太可能存在结构损伤。

特殊检查

挤压试验—挤压试验是在小腿中部将腓骨与胫骨挤压在一起。存在下胫腓联合扭伤时，该操作可以引发胫腓前韧带区域疼痛(在外侧踝前方，踝关节近端)(图片3)。

外旋应力试验—外旋应力试验也有助于识别下胫腓联合扭伤(图片4)。

医生在踝关节近端固定住腿部，同时抓住足底，相对胫骨向外旋转足部。阳性结果是胫腓前韧带区域(在外侧踝前方，踝关节近端)疼痛

前抽屉试验—前抽屉试验可以检测距骨相对于胫骨的过度前移。外侧距腓前韧带因内翻应力而撕裂时，踝穴中的距骨会向前外侧半脱位。患者足部在测试中处于中立位(略微跖屈内翻)。检查者一只手固定小腿，另一只手抓紧足跟，患者将足部置于检查者手臂前侧。固定住小腿远端前面，对足跟施加轻柔但稳定的前向力量(图片5)。

活动度应同健侧比较，以确定关节松弛度。该试验在急性损伤时的作用有限，因为疼痛、肿胀和肌肉痉挛可限制关节活动度，并影响试验的可靠性。其更有助于评估慢性踝关节不稳定。

距骨倾斜试验—距骨倾斜试验可以检查踝关节过度内翻。韧带撕裂向后延伸至外侧的跟腓韧带时，外侧踝关节就会失稳，并发生距骨倾斜。试验中将脚踝置于中立位，轻柔内翻受累踝关节，观察内翻程度并与健侧比较(图片6)。

同前抽屉试验一样，该操作在急性损伤引起疼痛、肿胀和肌肉痉挛时受限，可能更有助于评估慢性踝关节不稳。

延期检查—延期检查可能会提高韧带损伤和不稳的诊断准确性[5]。例如，一项连续纳入例内翻损伤者的研究发现，在损伤5日后查体能够更准确地诊断韧带断裂[15]。距腓前韧带触诊疼痛、血肿造成外侧变色以及前抽屉试验阳性三联指标对韧带断裂的阳性预测值为95%。

不过急性踝关节损伤患者大多无需延期检查即可得到妥善处理和分诊。

影像学检查

成像方式—X线平片可诊断踝部骨折、腓骨远端骨折、距骨穹窿骨折以及下胫腓联合分离。必要时应拍摄前后位、侧位和踝穴位X线片(影像1和图6和图7)。

医生有时会考虑拍摄应力位片(在行距骨倾斜或前抽屉应力操作时拍摄平片)，但这在临床上基本没有用处[16]。

急性损伤时，MRI并不优于X线平片[17]。但若6-8周的标准治疗不能缓解疼痛，则应考虑对踝关节扭伤患者行MRI检查。MRI可以检出距骨穹窿骨折，或许可以明确疑似下胫腓联合损伤。

选择患者—尽管尚未在初级保健机构中开展深入研究，但在因急性踝关节扭伤而到急诊科就诊的患者中，踝关节或中足骨折的发生率估计不足15%[18-22]。为了在此类患者中减少不必要的X线摄影检查，人们制定了渥太华踝关节准则[23]。对于儿童踝部损伤，确定是否需要影像学检查的方法，以及应用临床决策规则的方法都在其他专题中介绍。(参见“儿童踝关节骨折”，关于‘踝关节影像学的临床决策规则’一节)

渥太华踝关节准则—渥太华踝关节准则的制定、测试和验证都是通过因急性踝关节损伤而在急诊科就诊的成年患者完成。尽管尚未专门在初级保健机构中评估过该准则，但其在儿科和成人急诊患者中都取得了出色成果。

一篇系统评价通过共15,例患者的27项研究发现，渥太华踝关节准则排除踝关节骨折的敏感性很高(96.4%-99.6%)[24]。其特异性较低且不稳定(10%-79%)，但该准则本身就旨在通过牺牲特异性来换取高敏感性。根据该准则判定为骨折阴性的患者中，只有不到2%实际上存在骨折。随后的系统评价也证实该准则敏感性较高，但特异性不稳定[25]。据估计，急性踝关节扭伤患者到急诊科就诊时，运用该准则可将不必要的X线摄影检查减少30%-40%。(参见“活跃儿童或骨骼未成熟青少年的足部和踝部疼痛：评估”，关于‘影像学检查’一节)

医生应当牢记，尽管多篇系统评价都发现渥太华踝关节准则效用极好，但与所有指南一样，患者存在特殊情况时应以临床判断为准。例如，无论渥太华准则的结果如何，体表感觉减退的患者(例如糖尿病患者)或中毒的患者都有可能需要拍摄X线片。漏诊骨折是美国医疗诉讼的一大重要原因。决策规则在儿童中的应用详见其他专题。(参见“儿童踝关节骨折”，关于‘踝关节影像学的临床决策规则’一节)

渥太华踝关节准则如下(图8)：

存在踝部疼痛并且符合下列条件的患者才需要踝关节X线平片检查：

●外侧或内侧踝后缘或尖端有骨压痛

或

●刚受伤时和在急诊科或医生诊室中都无法负重行走4步。

存在中足疼痛并且符合下列条件的患者才需要足部X线平片检查：

●第五跖骨基底部或足舟骨存在骨压痛

或

●刚受伤时和在急诊科或医生诊室中都无法负重行走4步。

使用渥太华踝关节准则时应遵循以下原则：

●如果患者能够使每只脚负重2次(走4步)，那么即使存在跛行也视为能够负重。

●评估骨压痛时，应触诊腓骨后缘的远端6cm处。

治疗

初始治疗—所有外侧踝关节韧带扭伤都可采取类似方式处理。逐渐增加锻炼之前，初期处理目标是限制疼痛和肿胀，并维持关节活动度。最初2-3日通常推荐休息、冰敷、加压包扎、抬高(rest,ice,