肩关节基础和查体二肩袖损伤

一、肩袖损伤定义肩袖（Rotatorcuff）损伤由Smith于年发现并命名，指组成肩袖的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的损伤。肩袖是由4条肌腱共同组成的功能复合体，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力。冈上肌主要功能是肩关节外展，需要三角肌等协助。冈下肌和小圆肌的主要功能是肩关节外旋；肩胛下肌的主要功能则是肩关节内旋，旋转袖由此而来。二、肩袖损伤分期和分型（一）肩袖损伤常用的是Neer分期：1期：肩袖水肿出血期，肩袖尤其是冈上肌的水肿和出血，在年龄小于25岁的有症状患者中最为典型；2期：肩袖纤维化和肌腱炎炎性过程向纤维化过程（纤维变性和肌腱炎）转化，25-40岁患者多见；

期：肩袖（部分或完全）撕裂，骨赘形成，多见于是40岁以上患者。

（二）肩袖损伤有多种分类。

根据深度可分为部分性肩袖损伤和全层肩袖损伤。部分性肩袖损伤由可分为滑囊侧、关节侧损伤和肌腱内损伤

全层肩袖损伤POST分型：

（1）小型损伤1cm;

（2）中型损伤，1-cm；

（）大型损伤，-5cm

（4）巨大损伤，5cm.

全层肩袖损伤Gerber分型：

（1）小型损伤，仅涉及一条肩袖肌腱

（2）巨大损伤，涉及两条或两条以上肩袖损伤；

（）不可修复性损伤，涉及两条或两条以上肩袖损伤，并且MR提示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60度仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处。

巨大肩袖定义仍不统一。

北美通常应用Cofield的定义即大于5cm的肩袖损伤称为巨大肩袖损伤。

欧洲更倾向于使用累及超过2根肌腱的损伤称为巨大肩袖损伤。

（三）按照撕裂的形状又分为新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回缩性/不可移动性撕裂。

二、临床表现

1、肩袖损伤主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。

疼痛通常在肩关节前方或外侧，过头动作加重；夜间疼痛为特征表现，甚至无法睡眠。活动受限主要为上举受限最常见。特征表现为主动活动受限，被动活动受限不明显，但是如果合并肩关节粘连，可均受限。

2、临床查体：视、触、动、特殊检查。

（1）视诊和触诊

慢性损伤患者可看到冈上肌或冈下肌萎缩。部分患者可触及捻发感。触诊需要同时检查肩锁关节、肱骨大结节，结节间沟的压痛，看是否合并肩锁关节、撞击或肩袖损伤、二头肌肌腱炎等病变。

（2）活动度

活动度检查应包括主动和被动活动度检查，患侧与健侧对比。

肩关节活动度包括前屈上举、后伸、外展上举、体侧内旋、体侧外旋、外展90度外旋、外展90度内旋和体侧内收等。临床上一般主要进行前屈上举、体侧内旋和体侧外旋检查，基本代表肩关节各方向活动度。

主动活动度小于被动活动度常提示肩袖损伤或者神经损伤，如减少一致，要与冻结肩鉴别。肩袖损伤最常出现上举和内旋受限，而出现外旋异常增大往往提示肩胛下肌全层撕裂。

（）特殊检查

冈上肌检查

Jobe/Emptycantest：也称为倒罐头试验，肩关节水平位内收0°，冠状位外展80～90°，肩内旋，前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时对抗上抬，检查者于腕部施以向下压力，患者觉疼痛、无力为阳性，提示冈上肌损伤。

Armdroptest：也称为坠落征1，被动抬高患臂至外展上举90～°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性，提示冈上肌损伤及巨大肩袖撕裂。

冈下肌和小圆肌检查

Externalrotationresistencestrengthtest：也称为外旋抗阻试验，患者肩处于内收位，屈肘90°，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧，若出现肩部疼痛则为阳性，也提示冈下肌、小圆肌损伤。

Externalrotationtest：也称为外旋试验，双上臂紧贴胸壁，肘关节屈曲90°，做外旋动作，不能者为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

Patte’stest：肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，抗阻力外旋，不行者为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

Buglesign：也称为吹号征，正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节以代偿即为阳性表现，提示冈下肌及小圆肌巨大损伤。

Externalrotationlagtest：也称为外旋衰减试验，患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

Droptest：也称为坠落征2，与坠落征1不同，患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，检查者使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持该位置，患者无力保持，手从上方坠落，致肩内旋位为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

肩胛下肌检查

Lift-offtest：也称为背后推离试验，患者将手背置于下背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力，不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌下部分肌束损伤。

bellypress/Napoleonsign：也称为压腹/拿破仑试验，患者将手放置于腹部，手背向前屈肘90°，注意肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前拉，而嘱患者对抗阻力做压腹动作，力量减弱为阳性，提示肩胛下肌上部分肌束损伤。

Theinternal　rotationlagsign：也称为内旋衰减试验，患者将手背置于下背部，肘关节屈曲90°，手心向后，检查者将患者手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数，然后放松嘱患者自行保持最大内旋，患肩无力保持为阳性，提示肩胛下肌损伤。

Bearhugtest：也称为熊拥抱试验，患侧手掌搭在对侧肩上，手指伸直，手掌朝下。检查者抓住患者腕部抬高施加外旋力量，患者用内旋力量对抗。如果力量减弱，手不能维持在肩上，为抱熊试验阳性。提示肩胛下肌损伤。

三、影像学检查

1、X线片：一般无阳性改变，存在肩袖损伤的间接征象：可表现为肱骨大结节囊性变、肩峰下前1/骨质硬化、肩锁关节退行性变和肱骨头上移。

2、B超：无创、经济。准确性对操作者依懒性强。

、MR检查：最常用。

Goutallier年基于CT检查对肩袖肌肉脂肪浸润做了分级。目前也用于MR分级。

脂肪浸润程度（Goutallier分级——脂肪与肌肉的比例）

0级：未见脂肪浸润；

I级：少量脂肪浸润；CT和MR可见少量脂肪条带；

II级：＜50%脂肪浸润；脂肪量小于肌肉量；

III级：50%脂肪浸润；脂肪量和肌肉量相等；

IV级：＞50%脂肪浸润，脂肪量多于肌肉量。

4、肩关节MR扫面层面（1）、斜冠状位：平行于冈上肌腱长轴，主要评估冈上肌。

（2）、斜矢状位：垂直于冈上肌长轴，观察肩峰形态及喙肩弓，观察肩袖4个组分的短轴断面。

（）、轴位：平行于关节盂/垂直于盂肱关节，主要评估盂唇，同时兼顾肩胛下肌、冈下肌及小圆肌。

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