专题教程膝关节置换术后不稳定的原因

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作者：卢宏章

医院骨科

TKA术后不稳

髌骨不稳

胫股关节不稳

发生率2~22%

翻修病例中，不稳定占10~20%

一、TKA术后髌骨不稳1髌骨不稳定原因—术前状况

a.严重膝外翻

外侧软组织紧张

因股骨外髁骨缺损较难判断股骨假体的外旋

b.术前有慢性髌骨半脱位或倾斜

2髌骨不稳定原因—假体设计

滑车的设计——对称或较浅的滑车沟

假体的限制性

限制型假体髌骨不稳发生率高

非限制型假体，髌骨不稳发生率5%

3髌骨不稳定原因—假体位置异常

手术技术是引起假体位置异常的主要原因

股骨或胫骨假体旋转异常

股骨或胫骨假体内置

4股骨或胫骨假体旋转异常

a.股骨假体外旋可改善滑车对髌骨包容和髌骨轨迹

股骨假体中立位时，髌骨向内滑平均4mm，而外旋时，非常接近生理状态。

外旋10°时，髌骨轨迹明显改善。

b.股骨假体内旋10°，髌骨剪切力增加17%；外旋10°可使髌骨与股骨滑车的压力减少8%。

Singerman，ClinOrthop,

5假体旋转的评价—CT扫描

扫描：1.经TEA；2.经胫骨结节；3.经胫骨平台顶部；4.经胫骨假体本身。

6股骨和胫骨假体两者联合内旋

1°~4°导致髌骨轨迹外移和倾斜

3°~8°导致髌骨半脱位

7°~17°导致髌骨脱位或失败

7股骨假体旋转异常——股骨前后截骨

截骨方法

股骨后髁3°外旋截骨

前后轴（Whiteside线）

经通髁轴截骨

8经股骨上髁轴截骨

外科上髁轴外旋3.5°（男）和0.3°（女）

外科上髁轴稳定、准确且重复性好。

经TEA行股骨截骨，能减少股骨假体的内旋。

9胫骨假体旋转异常

16%~25%髌骨不稳是胫骨假体过度内旋造成的

原因

为尽量覆盖胫骨内侧面而造成假体内旋

韧带张力过大，如膝外翻和内侧髌旁入路时，使胫骨外旋，而忽略腘肌腱过紧。

10胫骨假体内旋预防方法

保证胫骨假体中心位于胫骨结节内1/3

放入假体试模后，检查胫骨假体的位置

11假体内移

股骨和胫骨假体内移，使胫骨结节外移，Q角增大，导致髌骨半脱位。

对称性股骨假体，根据股骨髁间窝位置安放假体时，可能使滑车沟内移。

胫骨外侧平台骨缺损或者因边缘显露困难，导致胫骨假体的位置内移。

12软组织不平衡

a.外侧支持带紧张

术前常有髌骨脱位、半脱位或髌骨倾斜

伴有髌股关节骨关节炎者外侧支持带松解率约29%~68%。

b.股四头肌力不平衡或内侧结构无力或萎缩

膝外翻20°者，股四头肌外侧头比内侧头力量大，产生向外半脱位的力量。

c.腘肌腱过紧

可导致胫骨相对于股骨内旋

13小结

TKA术后髌骨不稳定的原因

术前状态

假体设计

手术技术——最主要的因素

假体位置异常

软组织不平衡

二、胫股关节不稳1TKA术后胫股关节不稳定

分类

内外向不稳（伸直不稳）

前后向不稳（屈曲不稳）

球形不稳

对称性或不对称性

2对称性伸直不稳

a.通常继发于

过度截骨/骨丢失

软组织松弛（MCL/LCL/PCL/后关节囊）

b.导致内外翻松弛/反张

3对称性屈曲不稳

a.病因

股骨假体过小（后髁截骨过多）

胫骨后倾过大

PCL牵拉或断裂

b.伸膝装置功能不全可加重

c.可导致脱位

4股骨假体过小（后髁截骨过多）5TKA术后PCL失效

例3例出现晚期PCL失效，断裂位于韧带中间

PCL退变，TKA术后PCL承受的力量更大

可能与血供有关

MontgomeryR.L.TheIowaOrthopaedicJournal，

6胫骨横断截骨对PCL胫骨侧影响

a.MRI研究例，后倾6°截骨厚度10mm

b.PCL没有损伤：9%

c.PCL损伤≧50%：79.6%

52.1%PCL完全失稳

d.尸体研究，胫骨髓内定位，截骨厚度9mm，后倾3°

e.PCL胫骨侧足印的面积

截骨前.9±25.8mm2

截骨后47.1±28.0mm2

平均68.8±15.3mm2被切除

7非对称性伸直不稳

a.病因

股骨/胫骨截骨错误

不对称性骨缺损

侧副韧带不平衡

松解不足或过度松解

牵拉或断裂

b.通常能耐受中度松弛

髂胫束的动态稳定作用

8侧副韧带不平衡9股骨髓内定位的影响

a.定位的影响

股骨髓腔宽大，杆不在髓腔中央

股骨定位杆进针点位置偏差

定位杆的长度和直径

b.明显骨干畸形或髋关节置换术后

c.应在下肢全长片上测量，或术中透视

10胫骨截骨

a.截骨平面垂直于胫骨轴线，后倾5~10°

b.截骨厚度

c.髓外定位和髓内定位

考虑胫骨弯曲的影响

d.过度内翻截骨，导致内翻排列或不稳定

11非对称性屈曲不稳

病因

股骨假体旋转错误

侧副韧带不平衡

PCL过紧

12股骨假体旋转异常

经TEA或whiteside线进行股骨截骨，术后获得对称屈曲间隙

用TEA可达90%

用前后轴83%

后髁轴只有70%

13PCL过紧

导致胫股接触点靠后，且作用于聚乙烯垫后方的力量增加，最终导致聚乙烯垫磨损。

屈曲间隙过小，增加胫骨前移

14胫骨平台后倾增加

加重因ACL缺失引起的静态前方不稳，尽管聚乙烯垫的后唇可防止前方半脱位，但过度后内角磨损可出现前方半脱位或脱位。

潘**，女，68岁，术后12年

15保留PCL的TKA

a.注意PCL松解和平衡

屈曲90°时切断PCL屈曲间隙明显增加6.4±2.5mm

b.注意关节线高度（升高5.5mm）

太高，屈曲时PCL太紧可能很快失败

太低，PCL功能不全，并可导致胫骨向后半脱位

16平衡屈伸间隙的技术

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