专家点评踝关节外侧韧带损伤的手术治疗修

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摘译自：ActivityLevelandFunctionAfterLateralAnkleLigamentRepairVersusReconstruction.LaurenM.Matheny,NicholasS.Johnson,DanielJ.LiechtiandThomasO.Clanton.AmJSportsMed.May;44(5):-8.

点评专家：郭氧医院杏林分院

专家简介

郭氧

医院杏林分院副院长，杏林分院骨科主任，主任医师。中华医学会运动医学分会青年委员，中国医师协会肩肘外科学组委员。擅长：运动损伤和关节矫形的微创治疗和快速康复。

骨今中外

专家点评：

踝关节外侧韧带损伤是骨科最常见的疾患之一。一旦发生一次外侧韧带复合体损伤，通常会出现反复扭伤、疼痛和行走不适。踝关节的稳定性主要依赖于三方面：骨性结构、关节囊及韧带，以及动力稳定的肌肉。韧带损伤后，由于韧带软组织肿胀，韧带常在“拉长”的位置愈合，其上的力学传感器亦受到损伤。

最近的研究结果认为手术治疗的效果显著优于保守治疗。本研究表明修复和重建均可获得相似满意效果，但诚如作者本人指出的不足：重建是在不能修复的基础上选择的。言下之意：踝关节外侧韧带损伤，能修复的还是尽量修复。为什么呢？究其原因：1、修复的韧带最接近其解剖状态；2、尽量保留了韧带上的力学传感器，较易通过康复重建动力稳定；3、手术简单，创伤小，费用低。

最后，本人认为，对于体型较大或功能要求较高的患者，推荐本文采用的解剖重建方法。

踝关节外侧韧带损伤术后功能对比：

修复VS重建

在美国每天约人发生踝关节扭伤，较为常见。大约20-40%外侧踝关节扭伤患者如果未得到及时诊治，将会长期出现疼痛和不稳等症状。外侧副韧带复合体主要包括：距腓前韧带（ATFL），跟腓韧带（CFL），后距腓韧带。外踝损伤常为某条韧带或多条韧带，也可伴骨、软骨、肌腱损伤。

治疗踝关节外侧不稳有多种手术方式，在年，Brostr?m首次描述解剖修复技术，后经多位学者改良如将伸肌下支持带外侧部分固定在腓骨，加固骨膜瓣移位，而近期Girard报道以Brostr?m方式联合Evans方式治疗外侧不稳。

年，Watson-Jones报道了非解剖重建外侧韧带，移植腓骨短肌腱固定在跟骨和距骨上，随后手术重建倾向于解剖修复，恢复原有的生物力学特性。Coughlinet采用股薄肌+骨隧道重建韧带，Caprio首次采用同种异体肌腱重建外侧韧带，生物力学表明同种异体组织和完整ATFL韧带的强度和稳定性一致。

目前Brostr?m-Gould技术是治疗外侧不稳的金标准，但是有时对于某些患者并不是最佳选择，例如未能早期进行二次修复或重建、长期不稳和软组织条件差的患者以及运动员等。对于此类患者，可采用韧带重建技术。为此本文回顾性分析比较Brostr?m-Gould和韧带重建技术的疗效。

研究方法

作者回顾性分析了.9至.2所有手术修复前距腓韧带和（或）跟腓韧带患者，排除标准是：年龄小于18岁，胫距关节固定或置换病史。通过问卷随访至少2年时间，结果评估包括足踝功能障碍指（FADI），美国骨科足踝协会评分（AOFAS），Lysholm评分，西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数（WOMAC），生活质量简表-12，身体功能总评分（PCS）和心理总评分（MCS），Tegner活动度评分，患者满意度。详细记录的术前和术中发现。

手术治疗

术前进行应力X线检查，术前关节镜下评估踝关节、关节软骨，并清创，微骨折，骨赘切除，如果需要可去除游离体。通过1-2个切口暴露外侧韧带，1）通过在踝关节前外侧平行腓骨前缘曲线切开，远端致腓骨肌腱鞘，2）从胫骨后侧沿着腓骨肌腱致足跟外侧，然后转向前侧、稍微向背侧，暴露外侧韧带复合体（图1A）。保护腓浅神经外侧支和腓肠神经。暴露关节前外侧可确定ATFL或其残端，直视下找到CFL，胫骨肌腱鞘。

部分患者术中可直接修复ATFL和（或）CFL。CFL修复包括采用缝合锚钉将韧带叠瓦状固定于腓骨，ATFL采用Brostr?m-Gould技术修复。当无法直接手术修复时，则采用同种异体半腱肌股薄肌解剖重建，在距骨、跟骨ATFL和CFL止点解剖位置上钻骨隧道，在腓骨ATFL和CFL起点处钻骨隧道，使得移植韧带可以ATFL骨隧道穿致CFL骨隧道（图1B）。恢复韧带长度和固定在腓骨重建ATFL韧带部分，然后绕过CFL隧道，固定在跟骨隧道重建CFL韧带（图1C）.通过跖屈和中立内翻/外翻确定ATFL韧带的张力强度，通过到轻度背伸和中立内翻/外翻确定CFL韧带的张力强度。

图1，（A）切口选择，主要通过切口（1）平行腓骨后侧缘曲线切口（点线），（2）沿着腓骨肌腱前侧，稍微靠背侧（虚线）。（B）建立前距腓韧带起点解剖位置骨隧道，采用肌腱固定螺钉固定于腓骨。（C）穿过腓骨后，固定于跟腓韧带止点处。

术后管理

术后夹板支具固定7-10天，限制活动，更换行走靴。康复治疗在修复和重建组采取不一样的措施。修复组：前6周限制跖屈（超出一个患者轻松的位置）和内翻，以减少对新修复韧带张力。重建组：可在患者容忍的条件下跖屈和内翻活动。

结果

一共86例患者纳入了此研究，男性45例，女性41例（平均年龄38岁，平均体质指数26.5）。62例为修复组，25例为重建组。两组间性别，年龄无差异（表1），88%患者随访时间超过2年。

表1修复和重建组性别年龄无差异

两组患者中均无患者进行外侧韧带修复的翻修手术。在修复组中有7例（13%）在平均1.4年后行二次手术：2例行内固定螺钉取出（EndoButton固定下胫腓联合，钢板固定胫腓骨后畸形愈合），2例行关节镜清理手术，3例行距下关节镜检查。重建组中4例在9.3个月后进行关节镜清理术。

两组患者的FADI，AOFAS，Lysholm评分，Tegner活动度，患者满意度，WOMAC，SF–12、PCS，MCS评分等均无统计学差异（表2）。

表2，两组患者预后功能比较，ADL，日常生活功能.AOFAS评分:美国骨科足踝协会评分，FADI:足踝功能障碍指数WOMAC：西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数，PCS：身体功能总评分，MCS：心理总评分

讨论

以往有文献报道过外踝韧带损伤修复技术，但是很少比较修复和重建两者的预后。Brostr?m-Gould技术作为治疗外踝不稳的金标准，近几十年，随着越来越多的关于重建韧带的报道，韧带重建也开始用于临床，但选择哪种方式无明确的界定。

Nery等在关节镜下行Brostr?m-Gould韧带修复（n=40例），平均随访9.8年，AOFAS评分为90分。而本文中，FADI评分为87分，Lysholm评分83分,此文与Nery报道的主要不同是只有AOFAS评分的主观部分，并无全部4部分评分。

Petrera等报了49例Brostr?m韧带修复患者，患者术后立即负重，平均随访42月，足踝功能结果评分为75分，失败率为6%，结果类似与本文，但是本文中未出现手术失败患者，韧带重建组负重原则与Petrera报道不一样，可能会影响二次手术发生率。

同时也有不少文献报道过韧带重建治疗外踝不稳，也获得不错的中短期效果，Jung报道了27例采用半腱肌解剖重建ATFL和CFL韧带，平均随访19月，AOFAS评分为91分，Karlsson-Peterson评分80分，也类似本研究。Coughlin报道了28例股薄肌重建ATFL和CFL韧带患者，AOFAS评分98分，无患者需二次手术。很多因素影响患者术后功能评分，如手术技巧，自体或异体移植物的选择，不同评定标准，Coughlin报道中患者平均年龄（31岁）比本研究中患者小，也可能是评分差异的因素。但是在本研究中修复和重建组两组年龄无差异。

本文中，采用Brostr?m-Gould修复和韧带重建治疗外踝不稳两组中临床功能并无差异，虽然Brostr?m-Gould仍然是治疗外踝不稳的金标准，但是对于不适合Brostr?m-Gould的患者，韧带重建也可作为治疗方案。慢性踝关节不稳和疼痛可作为韧带重建的适应症。同时需要更多的大样本、随机对照和长期的随访研究，比较两者的疗效。

研究缺陷

本文存在以下不足方面：1）所有手术由单一骨科医师操作，单中心，不能反应更多的人群。2）缺乏术前临床评估和影像学数据。3)仅为回顾性研究。4）样本数量有限。5）重建韧带是在不能修复的基础上才选择的。

结论

对于外踝不稳患者，韧带修复和韧带重建均可获得相似满意效果，患者满意度高，踝关节活动度和功能恢复良好，均无需再次手术。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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