化腐朽为神奇的手术断肢指再植术

断指（肢）再植是将完全或不完全断离的指（肢）体，在光学显微镜的助视下，应用经过严格训练的显微外科技术，将血管、神经、肌腱重新吻合，骨骼整复，术后经过综合治疗后恢复功能的精细手术。所以显微外科技术是外科的一次革命。

断指再植的适应症

断（肢）指离断后是否能够再植？随着时代与医疗技术的不断发展，认识和技术的不断提高，手术成功率也在不断的刷新。在显微外科技术革命之前，我们只能用肉眼对血管进行缝合，然而手指的小血管裸眼吻合非常困难，所以当时只能再植手指近节以上的离断肢体，成活率还小于30%，随着显微外科技术的发展，手术显微镜和显微外科技术的应用，使断肢、指再植进入了一个新时代，成活率大于90%，成活后肢体的外形和功能均较满意。通过再植使病员恢复一个完整有功能的肢体是我们的目标。对再植的适应症术前应有一个较正确的认识：只要断（肢）指体结构完整，远近两端无严重挫伤及多发骨折，均适应再植。

断指再植的禁忌症

1、患有全身性疾病，体质差，或并发有严重的脏器损伤，不允许长时间进行手术者不宜再植。

2、断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者。

3、手指血管床完整性破坏程度严重如由挤压伤引起的手指断离，表现为手指两侧皮下瘀血，即使接通血管，因软组织广泛渗血，血栓形成，再植手指仍难存活。

4、再植时限超时，组织已发生变性，则不宜再植。未经冷藏，断指缺血24小时仍可能再植存活，如伤后即予冷藏处理，再植时限可延长至30小时以上。但是缺血时间越短，则再植存活率越高，反之，缺血时间越长，再植存活率越低。

5、转运过程中未经妥善保存，离断手指或者创面被酒精、碘伏、盐水、红药水等化学液体浸泡后不能进行再植手术。

手术过程

断指再植手术的一般过程：

1.麻醉

一般用臂丛阻滞麻醉，必要时采用连续高位硬膜外麻醉，个别情况也需要应用全身麻醉。

2.清创

注意避免误将陷缩在皮下组织的血管和指神经切除，因此强调显微镜下的清创。

3.骨与关节的固定

骨折作简单而有效的内固定，可用直径1mm的克氏针髓腔内固定，或用2枚克氏针作交叉固定骨折，也有用微型螺丝固定的方法。

4.肌腱缝合

手指伸肌腱常用2—0或3—0的肌腱专用套针线缝合，近节断离时，应同时缝合伸肌腱的中央部与侧索，中节则缝合侧索的延伸部。屈肌腱在较清洁断指中，可用3—0的尼龙线，采取Kleinert等方法对指深屈肌腱吻合，外周7—0尼龙线间断缝合。注意切除指浅屈肌腱，并应将屈肌腱腱鞘切除1cm。

5.血管缝合

原则上血管吻合的顺序是先缝指背静脉，然后再缝指动脉，动静脉吻合比例为一比二，原则上血管吻合越多成活机率越高。血管良好缝合后，放去阻血夹，吻合口远侧的动脉可看到充盈和搏动，再植手指的远端血供良好，皮色由苍白转为红润，皮肤温度升高。说明血液循环已重建成功。将未缝接的动、静脉断端予以结扎，防止手术渗血肿胀甚至假性动脉瘤的形成，而影响静脉回流和动脉血供，并容易发生感染，要注意感染的问题。

血管吻合成功不代表能保持通畅：组织、血管严重挫伤，血管吻合质量差，高凝状态等诸多因素都可能造成血栓形成，手指坏死，手术失败。

6.神经缝合

手指神经为单纯感觉纤维，只要有良好的对合即可能恢复手指感觉，得到较满意手术效果，故应尽可能一期修复。

7.皮肤缝合

一般采用间断缝合，不要缝得过密过紧和内外翻，以免压迫血管。应避开吻合的静脉和动脉。

术后注意事项

1、病员指体离断后不仅在肉体上，而且在精神上也是一个很大的创伤，再加上长时间的再植手术，病人是十分痛苦和疲劳的。为此，术后应安排在一个舒适，安静，空气新鲜的病房休息。

2、对患者进行适当的心理护理。使其保持平和、稳定的心态，避免情绪波动或其他精神刺激，否则会使交感神经兴奋，加重机体的应激反应，使儿茶酚胺分泌增多，引起末梢血管收缩，同时促进血液处于高凝状态，易造成血管痉挛或血栓形成。

3、室温要求保持在20-25摄氏度之间，因为温度的变化对吻合的血管影响很大，室温过低或突然下降，会引起缺血痉挛。湿度保持在50%--70%。

4、术后为了便于观察断指再植术后指体的血液循环变化及局部加温，常用60W侧照灯作局部持续照射，照射距离为30-40cm之间，过近有致灼伤的危险。

5、术后患者一般需要绝对卧床10-14天，避免因体位的改变而刺激患肢影响再植指体血运。术后要求患肢制动，适当抬高患肢，使伤手的位置与心脏处于一个水平位，以维持手部稳定的、有效的循环量，减轻术后水肿。为防止影响患肢的血供，患者应不要卧向患侧，饮食及大小便时采取平卧位，以防止患肢血管压力改变而危及再植指体血供。

6、术后病室内要求禁烟，患者、陪护人员及病室内其他人员均需禁烟，因为烟中的尼古丁可使动脉痉挛，损害血管内皮细胞，使手指血流阻力增加，还可使血小板凝聚，粘稠度增加和血流变慢,是动脉危象的有效诱发因子，易造成吻合血管的栓塞与痉挛。而且被动吸烟与主动吸烟同样有害。即使伤口愈合，动脉痉挛也可导致动脉危象而引起再植指体坏死。为了提高再植指的成活率，我们要求患者六周内绝对戒烟，并尽可能长期戒烟。

7、术后3—4天内患者会不可避免出现伤口疼痛，医生会给予患者适当镇痛治疗，一方面可减轻患者痛苦，另一方面可防止血管收缩痉挛。患者再植指体的感觉功能恢复较慢，短则数月，多则上年，在感觉功能未恢复前，应注意保护患指，以免发生烫伤冻伤、碰撞伤等意外伤害。

8、术后避免进食刺激性食物，如辛辣、过冷、过烫等食物，均可能诱发血管危象发生，致再植指体发生缺血坏死。

9、术后使用抗凝和血管扩张药物：如肝素钠、酚妥拉明等，应严格控制滴速及用药时间，并密切监测凝血酶原时间，以防出血倾向发生。严密观察再植指体血运，及时发现异常，并进行对症处理，必要时再次手术探查。

10、研究证明：血管吻合后血管内膜11天左右基本修复，表面趋于光滑，血栓发生率大幅下降，度过血管危象期，可在床上作较大的活动，甚至可坐起及适当下地活动。部分病员可外出活动，但是要受到一定限制，以确保再植指体不出意外。外出时用一棉套袖或毛巾保护患处，不准吸烟，不得进入吸烟区与吸烟人共聚，曾有再植成活四周后因为大量吸烟而造成再植拇指坏死的报道。再植术后指体若伤口痊愈拆线，则可出院回家休养，每月来院复查，据复查结果可能需行内固定物取出术、肌腱松解术等，以进一步改善患指功能。术后患指的功能康复锻炼也是必不可少的，只有通过科学有效的功能锻炼，再植指体的功能才可能改善，甚至完全恢复。

中华显微外科学会断指再植评定成功标准：再植术后需达到满意功能，否则只能算成活，不能算成功。

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